Проблемы финансирования фондов ОМС

основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая

населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими

организациями. Включение частных страховых компаний должно было ввести

элементы свободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского

страхования [32].

Вместе с тем, предусматривалось сохранение государственных органов

управления здравоохранением, которые должны были выполнять функции контроля

и заниматься разработкой и реализацией целевых программ, предмет которых

лежит за рамками тех видов медицинской помощи, которые предоставляются в

системе ОМС. Это изначально создавало ситуацию двоевластия, так как

формировалась двухканальная система финансирования медицинских учреждений.

Нетрудно заметить, что такая система финансирования обществом

здравоохранения, по сути дела, воспроизводила в несколько иной форме и

развивала ту систему, которая предусматривалась моделью "нового

хозяйственного механизма", внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного

финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по

фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской

помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение

учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать

договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило

развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В

дополнение к модели бюджетной медицины в модели ОМС появился новый источник

гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения – платежи

организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением

прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том,

что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС

предполагала принципиальные нововведения. В системе здравоохранения

появляются новые субъекты – страховые медицинские организации. Предприятия

и органы государственного управления, выступающие страхователями, должны

заключать договоры со страховыми организациями, которые в свою очередь

выбирают медицинские учреждения и оплачивают лечебно- профилактическую

помощь, предоставляемую застрахованным людям.

Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",

предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в

течение 1992-1993 гг. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки

нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой

нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали

разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно

создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти

активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения.

Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение

системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об

установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское

страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в

закон были внесены существенные изменения.

Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991

г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские

организации, независимые от органов управления здравоохранением и

медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных

организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был

дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и

территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус

был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные

учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и

исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов.

При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не

только заключать договоры медицинского страхования со страховыми

медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и

непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В 1994 г.

52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функции страховщиков.

Таблица 4

Состав системы обязательного медицинского страхования

| |1993 |1994 |1995 |1996 |

|Территориальные|86 |86 |88 |88 |

|фонды ОМС | | | | |

|Филиалы | | | | |

|территориальных|1058 |1103 |1122 |1160 |

|фондов ОМС | | | | |

|Страховые | | | | |

|медицинские |164 |439 |536 |538 |

|организации | | | | |

|Лечебно-профила| | | | |

|ктические |- |4501 |7372 |8700 |

|учреждения | | | | |

Таким образом, модель финансирования медицинской помощи,

предусмотренная законом, стала "двухступенчатой": сначала средства

поступают в государственные фонды обязательного медицинского страхования,

затем – негосударственным страховым медицинским компаниям, которые

заключают контракты непосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги

такой двухступенчатой модели существуют в Нидерландах, Израиле, Чехии.

Особенностью российской модели стало разрешение выполнять функции

страховщиков организациям первой ступени – территориальным фондам ОМС. Если

страховых компаний недостаточно, то фонды вправе сами заключать контракты с

медицинскими учреждениями. [32].

Права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов

ОМС не были четко разграничены законодательством. Это создало основу для

возникновения серьезных коллизий в процессе практического введения системы

ОМС. Момент введения системы обязательного медицинского страхования был

перенесен на год. И, тем не менее, к началу 1994 г. многие необходимые

нормативные документы не были подготовлены и отработаны. Основное внимание

на подготовительном этапе уделялось преобразованию внешних каналов

финансирования отрасли – лидеры медицинского сообщества стремились быстрее

реализовать возможность ввести целевой налог (взносы на ОМС) для

финансирования здравоохранения. Такой налог в размере З,6% от фонда

заработной платы был введен 1993 г. за счет соответствующего сокращения

взносов в Пенсионный фонд. Из общих 3,6% одна часть – 0,2% – направляется в

федеральный фонд ОМС, другая – 3,4% – аккумулируется территориальными

фондами ОМС.

2. Практическое внедрение

новой системы финансирования здравоохранения

В России решающее влияние на характер и ход реформы здравоохранения

оказал фактор слабости государства. В разных регионах чиновники относились

к реформе по-разному, что, естественно, сказывалось на результативности

преобразований. Но ни у Министерства здравоохранения, ни у Федерального

фонда ОМС не было достаточных полномочий для того, чтобы контролировать

выполнение субъектами Российской Федерации закона о медицинском

страховании. К тому же в процессе подготовки к введению ОМС Министерство

здравоохранения было преобразовано в Министерство здравоохранения и

медицинской промышленности. Его возглавили новые люди, работавшие ранее в

военной медицине. Реформа не была их детищем. Да и сама идея страховой

медицины, по всей видимости, была просто чужда их опыту и взглядам,

сформировавшимся в специфических условиях военной медицины. После того как

удалось добиться введения взносов на ОМС, Министерство практически

перестало заниматься работой по развитию нормативно-правовой базы ОМС,

контролем за проведением реформ и соблюдением требований закона о

медицинском страховании. Последовательность введения элементов медицинского

страхования не была определена в законодательстве и оказалась в полной

зависимости от позиции региональных властей.

Все это привело к существенным региональным различиям в

последовательности, темпах и глубине преобразований. ОМС было внедрено с

большими отступлениями от положений закона. Вместо последовательного

перехода от одной системы финансирования здравоохранения – бюджетной, к

другой системе – страховой, получилось эклектичное сочетание элементов

разных систем. По данным Федерального фонда ОМС, в 1994 г. в 23 субъектах

РФ функции страховщиков выполняли только страховые компании, в 14 – только

фонды ОМС,: 34 – и те и другие. В одних регионах из средств ОМС

финансируется деятельность только больниц, да и то не всех, в других

регионах – только поликлиник, в третьих – только часть видов медицинской по

мощи, предоставляемой населению, в четвертых – расходы лишь по определенным

статьям и т.п.

На практике федеральная программа ОМС была утверждена только на один

год – на 1993, а в последующие годы не принималась. Созданные фонды ОМС

стали собирать взносы с юридических лиц. А вот бюджетные средства

перечислялись фондам не везде и не в полном объеме.

[pic]

1993 1994 1995 1996

1997

Рис. 6. Количество субъектов Российской Федерации, в которых осуществлялись

платежи из бюджета на медицинское страхование неработающего населения

В результате реформы часть ресурсов здравоохранения стала

формироваться за счет целевых налоговых выплат (обязательных взносов

юридических лиц на медицинское страхование), и отрасль получила более

стабильный источник финансирования. Но реформа не оправдала ожиданий тех,

кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков, направлявшихся в

здравоохранение. В 1994 г. объем финансирования здравоохранения за счет

бюджета и обязательных страховых взносов предприятий уменьшился на 9% по

сравнению с 1993 г., а в 1995 г. – уже на 26% по отношению к предыдущему

году [32].

Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными

страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. После введения с

1994 г. обязательного медицинского страхования соответствующая доля затрат

в федеральном бюджете сокращалась. В то же время и местные власти стали

уменьшать расходы на здравоохранение, мотивируя это появлением нового

источника финансирования – обязательных страховых взносов юридических лиц.

Таблица 5

Доля затрат на здравоохранение в бюджетных расходах (в %)

| |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |

|Федеральный |1,7 |1,6 |1,3 |1,2 |2,2 |

|бюджет | | | | | |

|Бюджеты |17,5 |15,7 |15,3 |15,1 |14,8 |

|субъектов РФ | | | | | |

Источник: Госкомстат России.

В 1993 г. размеры финансирования здравоохранения за счет бюджетных

средств и за счет обязательных страховых взносов юридических лиц

соотносилась как 85:15, в 1994 г – 82:18, а в 1997 г – 81:19. То, что

взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование,

наблюдалось и в других постсоциалистических государствах.

Таблица 6

Структура расходов государства на здравоохранение (в %)

| |1992 |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |

|Федеральный | | | | | | |

|бюджет |11 |9 |10 |7 |6 |10 |

|Бюджеты | | | | | | |

|субъектов РФ|89 |76 |72 |75 |74 |71 |

|Взносы | | | | | | |

|работодателе|- |15 |18 |18 |20 |19 |

|й на | | | | | | |

|обязательное| | | | | | |

|медицинское | | | | | | |

|страхование | | | | | | |

|Всего |100 |100 |100 |100 |100 |100 |

Однако если сопоставить динамику финансирования здравоохранения за

счет бюджета и взносов на ОМС с динамикой затрат государства на образование

и культуру, то оказывается, что ситуация с финансированием здравоохранения

гораздо лучше, чем в других отраслях социальной сферы.

Если валовой внутренний продукт за период 1992-1997 гг. сократился на

38%, то реальный объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и

страховых взносов – на 21%. Так что введение страховой медицины,

несомненно, оказало позитивное стабилизирующее влияние на финансирование

отрасли в кризисный период. Реформа позволила добиться некоторого

перераспределения общественных ресурсов, правда сокращающихся, в пользу

здравоохранения. [32].

Однако возникла проблема дисбаланса между размерами финансовых потоков

в здравоохранение и унаследованными от эпохи социализма обязательствами

государства по обеспечению бесплатных медицинских услуг. В советском

государстве права граждан на получение бесплатной медицинской помощи были в

весьма общем виде сформулированы в конституции. При этом перечень видов

услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не

определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение

помощи в доступных для них медицинских учреждениях; но для лиц с разным

социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по

составу и качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические

учреждения. В действующем законодательстве Российской Федерации сохранен

прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую

помощь: гарантии гражданам не конкретизированы в объемных и финансовых

показателях. Неспецифицированность государственных гарантий является

характерной особенностью патерналистского отношения государства к

предоставлению социальных услуг. Установление прав граждан на бесплатную

медицинскую помощь обусловливается идеологическими представлениями и

политическими факторами и не опосредуется экономическими параметрами.

Если обязательства государства оказываются не специфицированными, то с

политико-экономической точки зрения это означает обязательства, как

минимум, финансировать существующую сеть государственных и муниципальных

лечебно-профилактических учреждений так, чтобы они могли продолжать

оказывать те бесплатные медицинские услуги населению, структура которых

исторически сложилась. Однако по мере сокращения финансирования

здравоохранения по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения

нормальных условий деятельности сложившейся сети лечебно-профилактических

учреждений, возникает и автоматически увеличивается дисбаланс между

обязательствами государства в сфере здравоохранения и их финансовым

обеспечением.

По расчетам Министерства здравоохранения России, в 1996 г. затраты на

финансирование лечебно-профилактической помощи населению в соответствии с

базовой программой ОМС равнялись примерно 3,5% ВВП.

Таблица 7

Изменение доли расходов государства

на отрасли социально-культурной сферы (в %)

| |1991 |1992 |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |

|Здравоохранени|100 |80 |108 |98 |72 |71 |79 |

|е | | | | | | | |

|В том числе |100 |80 |91 |81 |59 |57 |65 |

|государственны| | | | | | | |

|й бюджет | | | | | | | |

|Обязательные | | | | | | | |

|страховые |- |- |17 |17 |13 |14 |14 |

|взносы | | | | | | | |

|юридических | | | | | | | |

|лиц | | | | | | | |

|Образование | | | | | | | |

|(расходы |100 |79 |79 |76 |56 |58 |64 |

|государственно| | | | | | | |

|го бюджета) | | | | | | | |

|Культура, | | | | | | | |

|искусство, |100 |91 |81 |87 |63 |54 |60 |

|средства | | | | | | | |

|массовой | | | | | | | |

|информации | | | | | | | |

Это необходимая величина затрат, если не менять существующую структуру

предоставления медицинской помощи (соотношение объемов лечения в

стационарах и в амбулаторных условиях, в том числе в стационарах одного

дня). Между тем реальный общий объем финансирования здравоохранения

государством составил в 1996 г. 3,1% ВВП (в т.ч. 2,5% ВВП – финансирование

здравоохранения из бюджета, 0,6% ВВП – взносы предприятий на ОМС) [32].

В условиях такого недофинансирования новая система не может в полной

мере продемонстрировать свои преимущества. Средств не хватает, чтобы

платить лечебным учреждениям по тарифам за оказанные медицинские услуги или

по подушевым нормативам (при условии, что размеры тарифов или нормативов

должны покрыть все виды необходимых затрат – оплату труда, расходы на

медикаменты и оборудование, на коммунальные услуги и т.п.).

Таблица 8

Изменение расходов государства на отрасли социально-культурной сферы (в %

к ВВП)

| |1991 |1992 |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |

|Здравоохранени|2,9 |2,5 |3,7 |3,9 |2,9 |3,1 |3,4 |

|е | | | | | | | |

|В том числе |2,9 |2,5 |3,1 |3,2 |2,4 |2,5 |2,8 |

|государственны| | | | | | | |

|й бюджет | | | | | | | |

|Обязательные |- |- |0,6 |0,7 |0,5 |0,6 |0,6 |

|страховые | | | | | | | |

|взносы юр. лиц| | | | | | | |

|Образование, |3,6 |3,6 |4,1 |4,5 |3,4 |3,7 |4,1 |

|финансируемое | | | | | | | |

|из госбюджета | | | | | | | |

|Культура, |0,5 |0,6 |0,6 |0,8 |0,6 |0,5 |0,6 |

|искусство, СМИ| | | | | | | |

Поэтому оказалось невозможным полностью отказаться от старого,

затратного принципа финансирования, когда средства выделяются медицинским

учреждениям на покрытие отдельных статей расходов. Недостаток средств

означает, что часть статей расходов финансируется по мере возможностей,

либо не финансируется вообще.

Но если вследствие экономической необходимости сохраняется старый

принцип финансирования медицинских учреждений, то совсем не обязательно

торопиться с передачей бюджетных средств фондам ОМС. В результате в

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9