Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции

странах, в остальных странах она поддерживается религиозной традицией.

Например, в Иране супружеская неверность может повлечь за собой суровое

наказание вплоть до смертной казни в случае, если оба участника связи

состоят в браке, и телесные наказания и тюремное заключение, если в браке

состоит только один из участников преступления. Менее сурово преследуют

добрачные половые отношения, но и они, безусловно, пресекаются.

Эффективность подобных мероприятий в плане профилактики СПИД не

изучалась, однако несомненно, что определенную роль в предупреждении

распространения ВИЧ из-за сокращения числа половых партнеров они играют, о

чем свидетельствует низкий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иране.

Определенное влияние подобные ограничения, вероятно, оказывают и на

течение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и в Китае. Кроме того, в Китае

государственная политика ограничения рождаемости, включающая в себя как

элемент распространение практики использования презервативов, не может не

оказывать воздействия на процессы распространения ВИЧ.

Низкий уровень распространенности ВИЧ в России был до известной

степени связан с тем, что вплоть до 90-х годов в СССР общество было

ориентировано на моногамные отношения, осуждение добрачных и внебрачных

половых связей, половых связей с иностранцами, активное преследование

проституции, гомосексуализма, употребления наркотиков. Эти элементы

государственной политики, хотя может быть, и не смогли искоренить эти

явления, но, несомненно, ограничивали их влияние на распространение ВИЧ.

Так, преследование гомосексуалистов приводило к тому, что им труднее было

находить новых и расставаться со старыми партнерами, поэтому даже в Москве,

где проживала достаточно большая популяция гомосексуалистов, среднее

количество партнеров у них даже в 80-е годы было значительно ниже, чем в

США и Западной Европе. То же касается подпольной практики употребления

наркотиков, приводившей к ограничению и стабильности круга партнеров по их

употреблению.

Не вызывает сомнения, что различные социальные, возрастные и т.п.

группы населения нуждаются в различном уровне знаний и навыков, необходимых

для предупреждения распространения ВИЧ и индивидуальной защиты от

заражения. Понятно, например, что такая информация должна

дифференцироваться по возрастному принципу.

Кроме того, среди населения можно выделить немало групп, нуждающихся

в дополнительном информировании или же в специальных путях распространения

информации. Так, медицинские работники нуждаются в приобретении навыков

предупреждения парентеральной передачи ВИЧ, мигранты, из-за языкового и

культурного барьеров, – в разработке адаптированных для них программ,

слепые и глухие – в специфической информации.

Просветительная работа строится обычно на трех уровнях: обучение

через СМИ, групповое обучение, чаще направленное на «целевые» группы

населения, и, наконец, индивидуальное – консультирование.

Распространение видеофильмов, брошюр и другой литературы более

подробно знакомит население с проблемой.

Некоторая проблема теле- и радиоинформации заключена в том, что

многие слушатели не могут на слух сразу запомнить или правильно истолковать

увиденное и услышанное. Поэтому большое значение имеют повторы таких

передач. Некоторое преимущество печатной продукции заключается в том, что

ее можно прочитывать многократно, до полного понимания. Однако газеты и

журналы в настоящее время регулярно читает значительно меньше людей, чем

смотрит телевизор.

Совершенно другая проблема, связанная с телевидением и радио,

заключается в том, что определенная часть населения смотрит лишь довольно

ограниченное количество передач, например музыкальные или детективы,

поэтому, чтобы довести информацию о ВИЧ-инфекции до этой части населения,

ее следует равномерно рассредоточивать по эфирному времени, чего обычно не

делается.

Во многих странах Европы для профилактики ВИЧ-инфекции использовались

плакаты, содержавшие информацию о СПИД.

Наконец, важное значение имеют навыки пользования презервативом.

Всемирная организация здравоохранения считает, что презервативы

должны распространяться по трем основным каналам: по государственной

системе учреждений здравоохранения, через неправительственные общественные

организации и через коммерческую сеть.

В России пока не получили достаточного развития неправительственные

организации, занимающиеся только здоровьем населения, и не преследующие

какие-то иные, чаще всего коммерческие или политические, цели.

С деятельностью подобных организаций обычно связывают

просветительскую работу с «целевыми» группами населения, которые, по нашей

терминологии, правильнее называть угрожаемыми контингентами. Как правило,

большое значение для этой части населения имеет групповое и индивидуальное

обучение.

Обучение лиц, употребляющих наркотики, можно проводить в специальных

клиниках, предназначенных для их лечения, приютах, созданных с той же

целью, с помощью добровольных организаций, занимающихся оказанием помощи

наркоманам, в тюрьмах, куда они довольно часто попадают.

Молодежь повсюду тоже считается угрожаемым контингентом, поскольку

она отличается неопытностью, склонностью к экспериментам в области

сексуального поведения.

В развитых странах программы обучения молодежи ориентированы на

школьное воспитание. Для обучения безопасному половому поведению

используются также клубы, объединения, связывающие молодежь по интересу к

музыке и т.п. Во многих странах имеются государственные или созданные

общественными организациями учреждения, которые оказывают подросткам

консультативную и лечебную помощь, обучая их методам предупреждения

заражения ВИЧ.

Разработка и осуществление подобных программ на государственном

уровне при условии их качественного соответствия поставленным задачам

способны привести к значительному улучшению эпидемиологической ситуации.

Основные проблемы, связанные со школьным обучением безопасному

половому поведению, возникают из-за неоднозначного отношения взрослых.

Другая проблема, связанная с подростками, заключается в том, что во

многих странах мира довольно значительная часть детей не получает

образования. Подобная участь уготована теперь и многим российским детям.

«Уличная» молодежь поэтому является самостоятельным угрожаемым

контингентом, имеющим тенденцию к опасному во всех отношениях половому

поведению, употреблению наркотиков и т. п. Работа с этой частью молодежи

является самостоятельной проблемой, которая решается попытками обучения

через специальную полицейскую службу, неправительственные и общественные

организации, представители которых проводят обучение прямо на улицах или с

использованием обычных средств привлечения подобной публики: концертов

популярной музыки и т.п.

Бездомные и нищие также становятся целевой группой и представляют

собой проблему не только в цивилизованных странах, но и в России.

Исследования, проведенные в Нью-Йорке, и Берлине, показали, что эта группа

подвергается воздействию многочисленных факторов риска, включая

разнообразное опасное сексуальное поведение и использование наркотиков.

Обучение представителей этой группы, утратившей социальные связи, может

осуществляться через ночлежки, пункты благотворительного питания и т.п.

Заключенные представляют собой специфический коллектив для обучения

потому, что в тюрьмах часто практикуются половые сношения между мужчинами,

в том числе насильственные, и употребление наркотиков.

На наш взгляд, тюрьмы представляют собой удобное место для обучения

тех групп населения, которые трудно подвергнуть обучению на свободе.

Обучение призвано решить также такой важный вопрос, как исправление

ложных представлений о распространении ВИЧ-инфекции, которые по тем или

иным причинам (чаще всего из-за неверной трактовки информации,

распространяемой СМИ) могут возникнуть у населения. Наиболее типичные

заблуждения относятся к формированию у населения ассоциативной связи между

отдельными социальными или этническими группами и СПИД.

Наиболее известное заблуждение, что СПИД – болезнь только

гомосексуалистов, встречалось повсеместно. В США и ЮАР ошибочное

представление негров о СПИД как о болезни белых гомосексуалистов имело

негативные последствия. Напротив, в России многие связывали СПИД

исключительно с неграми, так как первые случаи ВИЧ-инфекции были обнаружены

в России у африканских студентов.

Иногда приходится делать выбор между объективностью информации и

возможной негативной реакцией на нее прессы и общественности.

Очень распространенное явление – попытки связать ВИЧ-инфекцию с

экологическими проблемами и ослабленным иммунитетом населения, например,

вследствие чернобыльской катастрофы и т.п. Обычно они осуществляются

целенаправленно специалистами-медиками в целях получения дополнительных

средств или по иным соображениям. Например, попытки связать вспышку ВИЧ-

инфекции в Калмыкии со сниженным иммунитетом населения, развившимся будто

бы вследствие депортации калмыков в Сибирь в 40-х годах и т.п., совершенно

очевидно инспирировались лицами, ответственными за внутрибольничное

заражение, а возможно, и националистическими кругами.

Довольно живуче представление о том, что ВИЧ вообще не является

возбудителем СПИД, а СПИД развивается в результате воздействия только каких-

то других факторов, ведущих к снижению иммунитета. Несомненный вред таких

публикаций – постановка под сомнение необходимости избегать заражения ВИЧ.

Во многих сообществах распространены явления, которые следует отнести

к факторам, негативно влияющим на эффективность обучения безопасному

половому поведению. Среди них первое место занимает употребление алкоголя.

Алкоголь снижает способность к самоконтролю, в результате чего люди

чаще вступают в половые связи с теми лицами, с которыми не стали бы

вступать в трезвом состоянии, и реже используют методы «менее опасного

секса». Алкоголь делает многих людей более настойчивыми в сексуальных

домогательствах и т.п. Понятно, что ограничение влияния этого фактора

является самостоятельной проблемой, сложность которой общеизвестна. Весьма

негативно сказывается на борьбе с ВИЧ-инфекцией употребление наркотиков и

стимулирующих веществ.

Подобным же фактором являются деньги. Многие люди убеждены, что у

мужчины должно быть столько женщин, сколько позволяет его кошелек. И более

того, поскольку деньги добываются именно для этой цели, то с их помощью

просто необходимо получить как можно больше удовольствий, в том числе

менять партнеров, заводить любовницу, испытывать опасные виды секса, и даже

с помощью денег добиваться секса без использования презерватива. Мы не

говорим уже о том, что стяжательство является главным «движителем» в

распространении наркомании. Смягчение влияния этих факторов возможно только

при социальном переустройстве общества.

Перспективы специфической профилактики

Мы стоим на грани развития катастрофической пандемии. Человечество,

хотя и располагает уже достоверными методами диагностики опаснейшей

пандемии, ни эффективного лечения, ни надежной вакцинации ее пока не нашло.

В этих условиях особое значение приобретает уровень санитарно-

просветительной работы.

Вопрос о разработке специфических вакцин препаратов для профилактики

заражения ВИЧ-инфекцией заслуживает особого внимания.

Разработка таких препаратов активно проводится, но однозначно

позитивных результатов на момент написания этой книги опубликовано не было.

Разрабатываются следующие теоретические варианты "структурного"

подхода к конструированию вакцин: живые аттенуированные вакцины; цельные

инактивированные; вакцины из отдельных вирусных протеинов, полученные

разными путями (разрушением вируса, химическим синтезом, генно-инженерной

техникой); живые рекомбинантные вирусные или бактериальные векторы

(носители), содержащие иммуногенные протеины или ДНК ВИЧ;

антиидиотипические вакцины.

Полученные этими путями препараты должны, в частности, преодолеть

такую проблему, как антигенная вариабельность ВИЧ, и при этом обладать

достаточной иммуногенностью.

Требования к таким препаратам достаточно высоки: они должны вызывать

сильный иммуногенный ответ, не вызывая иммунодепрессивного действия,

специфичного для прототипа (ВИЧ), не говоря уже о разнообразных побочных

действиях.

Обсуждая перспективы разработки и применения профилактических

препаратов для СПИД, следует иметь в виду чрезвычайную изменчивость вируса

иммунодефицита. Американские ученые показали, что этот вирус очень

нестабилен: частота самопроизвольных мутаций у него за год составляет в

среднем около тысячи на каждый ген. Это обстоятельство серьезно затрудняет

работу над созданием эффективной вакцины против новой болезни.

Прежде чем препарат можно будет назвать вакциной, он должен пройти

множество испытаний. Среди них испытания иммуногенности и токсичности,

испытания протективной активности на животных.

Вопрос о том, можно ли без испытания на животных сразу переходить к

испытаниям на людях, определяет законодательства отдельных государств, но,

по-видимому, в случае с ВИЧ-инфекцией возможны «исключения из правил».

Испытания на людях должны проводиться как минимум в 3 фазы:

1) определение иммуногенности и безопасности на небольшой группе

добровольцев;

2) изучение иммуногенности и безопасности с определением влияния дозы

и способа введения на большой группе добровольцев;

3) широкомасштабные «полевые» испытания для оценки активности

«кандидата в вакцины» в естественных условиях.

Очень неоднозначными могут быть отдаленные последствия иммунизации

препаратами, имеющими структуру ВИЧ, которые могут сами по себе в

отдаленный период вызывать развитие иммунодефицита, поэтому сроки

наблюдения должны быть многолетними. При этом особого внимания заслуживает

изучение воздействия таких препаратов на лиц с различными заболеваниями, в

особенности с нарушениями иммунитета, что заставляет расширить опытные

коллективы или даже проводить на этой группе лиц специальные испытания. При

третьем этапе исследования популяция, подвергшаяся иммунизации, должна быть

в достаточной мере поражена ВИЧ для того, чтобы достаточно быстро можно

было бы обнаружить разницу в уровне сероконверсий в привитой и непривитой

группах.

Так как ВИЧ-инфекция развивается в течение 10 лет и более, то

последствия иммунизации необходимо будет наблюдать еще более долгое время.

При получении положительных результатов испытания вакцины возникнут

новые проблемы. Производство достаточного количества вакцины в значительной

мере будет лимитироваться технической сложностью ее производства и

возникающей из этого ее, будущей стоимостью, которая может быть слишком

высока.

Следующая из проблем – определение контингентов, подлежащих

вакцинированию. Целесообразность массового вакцинирования населения против

возбудителей, которые передаются не воздушно-капельным и не трансмиссивным

путем, постоянно подвергается сомнению, так как всегда имеются другие пути

предохранения от заражения.

Можно предположить, что появление вакцины только предоставит новый

выбор в практике предохранения от заражения, который не изменит социальной

и психологической сути проблемы. Можно прививаться, но можно предохраняться

давно известными способами. Можно предвидеть появление даже того мнения,

что человек, вакцинированный от ВИЧ-инфекции, сделал это с исключительной

целью вести неподобающий образ жизни. Более того, наличие вакцины как бы

снимет еще один аргумент в пользу соблюдения традиционных правил полового

поведения, что может иметь неопределенные социальные последствия.

По-видимому, наиболее реально может осуществляться добровольное

прививание лиц из групп, подвергающихся повышенному риску заражения: мужчин-

гомосексуалистов, проституток, наркоманов; не устоят от этого искушения и

медицинские работники, считающие, что подвергаются серьезному риску

заражения от своих пациентов. В остальных случаях проблема выбора методов

профилактики заражения будет достаточно очевидной.

Еще одна ожидаемая сложность, связанная с вакцинацией, – возможное

появление прослойки иммунизированных, но не зараженных лиц, имеющих

маркеры, указывающие на возможное инфицирование ВИЧ. В связи с этим

появится проблема дифференцирования зараженных и иммунизированных ВИЧ, что

потребует усовершенствования и удорожания процедуры установления диагноза

ВИЧ-инфекции.

Таким образом те, кто рассчитывает, что все проблемы, связанные с

профилактикой ВИЧ-инфекции, будут автоматически решены при скором появлении

профилактических вакцин, серьезно заблуждаются.

Более того, распространение мнения о неизбежном появлении

лекарственных и профилактических препаратов представляет определенную

опасность, так как внушает населению неоправданный оптимизм, который

снижает эффективность обучающих программ.

Заключение

В настоящее время пандемия ВИЧ-инфекции продолжает свое развитие и

неминуемо должна охватить население России. В руках медицинских работников

имеется достаточно средств и методов для предотвращения распространения ВИЧ

парентеральным путем; необходимо лишь проявить достаточную требовательность

к выполнению правил асептики и антисептики и терпение.

Напротив, предотвратить передачу ВИЧ половым путем в современных

условиях трудно, и это направление противодействия эпидемии требует

привлечения больших материальных и человеческих ресурсов.

Основным выводом, к которому мы приходим, является то, что по крайней

мере в ближайшие годы разнообразные формы обучения населения безопасному

половому поведению будут единственным видом деятельности, способным в какой-

то мере затормозить развитие эпидемии и избежать максимального ущерба для

общества.

Значительные расходы связаны с распространением презервативов, так

как необходимо обеспечить их доступность для всех социальных групп

населения, в том числе для низко обеспеченных, что требует определенных

финансовых вложений. Необходимо выделять средства на лечение больных

венерическими болезнями и программы по обеспечению наркоманов шприцами.

Ближайшей задачей в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции в России

остается финансирование, организация и внедрение реальной и многоплановой

профилактической работы, охватывающей максимально доступные контингенты

населения.

Над нашей планетой бушует пожар под названием СПИД, причем горючим

материалом для него является как каждый отдельный человек, так и

человеческая популяция в целом. Можно ли погасить пожар? Не погибнет ли

цивилизация – теперь уже не во всепоглощающем огне ядерной войны, а от

маленького, но злобного вируса иммунодефицита, пока неподдающегося

контролю?

«Нет, не погибнет», - с уверенностью заявляют врачи и ученые медики.

«Нет», - убежденно говорят самые квалифицированные эксперты Всемирной

организации здравоохранения. «Но, - добавляют они, - для того, чтобы этого

не случилось, врачи всего мира должны объединиться и направить совместные

усилия на выявление всех зараженных людей».

На рубеже третьего тысячелетия возникли реальные угрозы уничтожения

человечества: ядерная война, экологический кризис, СПИД. Первые две:

результат деяний человека. Что же касается СПИДа, то мы не знаем, где и

когда он зародился, а можем лишь предполагать. Но за короткое время своего

существования пандемия СПИДа неизмеримо расширилась. Если прибегнуть к

образам, то СПИД можно рассматривать как своеобразный эквивалент нейтронной

бомбы, которая поражает людей, не трогая материальных ценностей. Еще одно

зловещее сходство: в обоих случаях враг невидим и неощутим. Однако, если

при выбросе радиации мы можем определить степень опасности при помощи

дозиметров, то лиц, инфицированных ВИЧ, обнаруживают только после

лабораторных исследований. Вирусоносители станут жить среди нас, и многие

из них, не зная, что они инфицированы, будут заражать окружающих.

Надо сказать и еще об одной черте сходства: в обоих случаях опасность

угрожает не только нам, но и нашим потомкам. Ионизирующие излучения

вызывают необратимые изменения в наследственном аппарате зародышевых клеток

и наиболее жестко поражают плод и детей. СПИД также опасен для детей, и

нельзя исключить возможность встраивания ВИЧ в наследственный аппарат

зародышевых клеток.

СПИД поставил перед человечеством вопросы, на многие из которых пока

невозможно ответить. Над их решением сейчас трудятся ученые многих стран.

Итак, что нам известно о СПИДе и что неизвестно, но требуется выяснить,

иначе трудно будет противостоять надвигающейся угрозе.

Мы не знаем еще минимальной и средней продолжительности инкубационного

периода, наиболее эффективных путей лечения и профилактики заболевания.

Предполагается, что продолжительность скрытого периода для мозговых

нарушений, связанных со СПИДом, может быть до 20-30 лет. Но это только

предположения.

Болезнь способна передаваться во втором поколении, при заражении от матери,

но мы не знаем, станет ли в будущем СПИД истинно наследственной болезнью в

результате встраивания ВИЧ в наследственный аппарат зародышевых клеток.

Ясно, что проституция грозит в скором времени превратиться в один из

главных путей распространения СПИДа. Но мы не знаем, как эффективно решать

эту проблему.

Мы не знаем, как будет изменяться клиника заболевания. Есть, однако, веские

основания считать, что в дальнейшем возобладают симптомы поражения нервной

системы, ускоряющие смерть.

Уже установлено: ВИЧ может убивать больного и постепенно – в результате

иммунодепрессии, что способствует развитию злокачественных опухолей и

инфекций, вызванных микробами, которые в обычных условиях безвредны, и

непосредственно в результате поражения ткани мозга. Но неизвестно, можно ли

относить к СПИДу хронические заболевания нервной системы у лиц,

инфицированных ВИЧ, при отсутствии иммунодепрессии.

В мире уже многие дети погибли от СПИДа. Однако, мы пока мало знаем

особенности проявления заболевания в детском возрасте. Выяснено, что у

детей бывает хроническая лимфоидная интерстеизальная пневмония «по вине»

ВИЧ, который удается выделить из ткани легких. Но мы не знаем, может ли это

привести к воздушно-капельному способу заражения, а также и то, как часто

такая пневмония наблюдается у взрослых.

Исследователи констатировали: ВИЧ может находиться не только в крови и

сперме, но и в других жидкостях организма (слюне, слезах, молоке, поте). Но

мы не знаем, какова реальная опасность контакта с этими жидкостями, которые

содержат ВИЧ непостоянно или в очень малой концентрации. Поскольку

заражение возможно при проникновении в тело небольшого числа вирусных

частиц, нельзя исключить, что в таком случае скрытый период продлится

десятки лет – он тем длительнее, чем меньше вирусных частиц попало в

организм.

И еще очень многое мы не знаем.

Мы не знаем, в частности, к чему приведет изменчивость СПИДа в будущем. Уже

сейчас ВИЧ-2 стали выделять не только у больных в Западной Африке, но и в

Германии, Франции и других странах, что требует применения новых

диагностических препаратов. Мы точно не знаем, каковы причины столь бурного

распространения пандемии СПИДа. Но можно предположить, что этому

способствует несколько факторов. Один из них – урбанизация населения,

скопление людей в больших городах, что облегчает перенос инфекции. Второй –

совершенствование средств транспорта и туризма, быстрое перемещение людских

масс между странами и континентами. Третий фактор – лавинообразный рост

наркомании и сексуальной вседозволенности. Четвертый – научный прогресс,

повлекший за собой все расширяющееся переливание крови.

Но, может быть, главная причина в уникальности вируса, его необычной

агрессивности по сравнению с другими инфекционными агентами?

При осмыслении эпидемии возникают все новые вопросы. Сложно пока точно

определить временной период скрытого вирусоносительства после заражения без

образов антител. Считают, что он может длиться до трех лет, но не

исключено, что его продолжительность может быть больше. Это только

некоторые проблемы, еще не решенные учеными.

Так что же ждет нас в будущем?

Взять на себя смелость ответить на этот вопрос было бы, по меньшей мере,

самонадеянно. Однако, и без попыток прогноза не обойтись, так как иначе

нельзя планировать наши мероприятия на будущее. Поэтому допустимо высказать

некоторые предположения, основанные на эволюции представлений о СПИДе с

момента возникновения эпидемии.

Мы являемся свидетелями того, что последняя четверть XX века становится

началом эры СПИДа. Именно началом эры, ибо вряд ли приходится сомневаться в

том, что ее расцвет следует ожидать в конце XX и начале XXI века.

Список литературы

Мороз Олег «Группа риска» М.: «Просвещение» 1990 г.

Покровский В.В. «Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД» М.:

«Медицина» 1996 г.

Чайкина Н.А. Клевакин В.М. «СПИД: чума XX века» с-Пб.: 1989 г.

Шевелев А.С. «СПИД – загадка века» М.: «Советская Россия» 1991 г.

Страницы: 1, 2, 3, 4