Туберкулёз органов дыхания

выдерживают процессы гниения и могут несколько месяцев сохранятся в

погребенных трупах.

Исследования устойчивости микобактерий, находящихся в культурах и

различных выделениях больных туберкулезом, к различным физическим и

химическим тесно связала с практическими задачами дезинфекции

патологического материала, жилищ и предметов. Культура микобактерий,

облученная солнечным светом погибает в течение полутора часов.

Ультрафиолетовые лучи убивают микобактерии через 2 – 3 минуты. Во влажной

мокроте микобактерии погибают при кипячении в течение 5 минут, в высушенной

мокроте – только через 45 минут.

Микобактерии туберкулеза довольно устойчивы к действию ионизирующей

реакции. Так, облучение рентгеновскими лучами в течение 36 часов культуры

H37RV слабо действует на ее жизнеспособность. Однако ультразвуковые волны

разрушают клетки микобактерий. Микобактерии туберкулеза теряют способность

размножаться под действием электромагнитных волн с частотой колебаний 2000

кГц. Обычные дезинфекционные агенты слабоэффективны в отношении

микобактерий туберкулеза. Надежной дезинфекции мокроты больных туберкулезом

можно добиться при применении препаратов, выделяющих свободный активный

хлор (3 – 5% растворы хлорамина в течение 5 часов, 1 – 2% растворы

хлорамина, активированные сульфатом аммония, в течение 3 часов, 10 20%

хлорная известь в течение 2.5 часов и др.).

Патогенез туберкулёза.

Патогенез туберкулеза как инфекционное заболевание изучается более 100

лет со времени открытия Р. Кохом в 1882 г. специфического возбудителя

болезни – микобактерий туберкулеза.

Наиболее частый путь заражения туберкулезом – аэрогенный, но возможен и

алиментарный и весьма редко – контактный через поврежденную кожу или

слизистые оболочки. После проникновения микобактерий в организм человека,

не зараженного ранее туберкулезом, в качестве первой защитной реакции

развивается фагоцитоз. Эффективность этой защитной реакции зависит от

многих факторов – возраста, пола, различных индивидуальных факторов риска,

наследственной резистентности, или, наоборот, предрасположенности к

туберкулезу. Определенную роль при аэрогенном заражении имеет система

мукоцилиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи

частицы пыли, капельки слизи, слюны, мокроты, содержащие микроорганизмы.

При энтеральном заражении может иметь значение всасывающая функция

кишечника. Главную же роль и основное влияние на течение туберкулезной

инфекции имеет состояние иммунитета, как врожденного, так и приобретенного.

Локальные изменения в месте внедрения микобактерий, прежде всего, связаны с

реакцией полинуклеарных клеток, которая сменяется более совершенной формой

защитной реакции с участием макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и

разрушение микобактерий.

Процесс взаимодействия макрофагов с различными микроорганизмами, в том

числе микобактериями туберкулеза, является очень сложным и до конца не

изученным.

Процесс фагоцитоза и лизиса микобактерий регулируется Т-лимфоцитами и

выделяющимися ими медиаторами (лимфокинами). Количество Т-лимфоцитов, а

также их функциональная активность в настоящее время хорошо изучены у

больных туберкулезом, в том числе на субпопуляционном уровне.

Кроме того, в инфекционном процессе активное участие принадлежит

веществам, освобождающимся при разрушении микобактерий. Эти вещества

(фракции) были подробно изучены F. Seibert (1949), M. Goren (1982).

Наиболее активное влияние на макроорганизм оказывают протеины и

нуклеопротеиды, полисахариды и особенно липиды. При интенсивном размножении

микобактерий в организме человека вследствие малоэффективного фагоцитоза

выделяется большое количество токсических веществ, индицируется резко

выраженная ПЧЗТ, которая способствует появлению экссудативного компонента

воспаления с развитием казеозного некроза и его разжижения. В процессе

разжижения казеозных масс микобактерии получают возможность для бурного

внеклеточного размножения. В этот период из-за очень большой бактериальной

популяции происходит процесс увеличения супрессорных клеток (Тс), что

приводит к угнетению ПЧЗТ, иммунологической активности Т-хелперов,

лимфопении и анергии, обусловливающей прогрессирование туберкулезного

процесса.

Клинико-морфологические проявления в результате первичного заражения

микобактериями туберкулеза принято называть первичным туберкулезом.

В настоящее время хорошо известно, что первичный туберкулез может

проявляться не только в виде первичного туберкулезного комплекса, как это

было принято считать ранее, но и туберкулеза внутригрудных лимфатических

узлов, плеврита, различных изменений в легких – туберкулемы, очагов и др.

Первичный туберкулез в результате свежего заражения развивается лишь у

7 – 10% заразившихся, остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию

без клинических признаков; наступившее заражение проявляется виражом

туберкулиновых реакций.

Сохранение в остальных очагах персистирующих микобактерий поддерживает

приобретенный иммунитет, но одновременно таит в себе риск эндогенной

реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм

возбудителя туберкулеза в бактериальную форму и размножение бактериальной

популяции

Механизмы эндогенной реактивации, а также развитие туберкулезного

процесса на современном уровне изучены еще не достаточно.

В основе реактивации лежит быстро прогрессирующее размножение

бактериальной популяции и увеличение количества микобактерий.

К факторам, способствующим реактивации, относятся также различные

заболевания: сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь

желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка,

хронические заболевания легких, психические заболевания, протекающие с

депрессивным синдромом, алкоголизм, стрессовые ситуации, синдром

приобретенного иммунодефицита и др.

В последние годы получены достаточно достоверные материалы о важной

роли наследственности в течение туберкулезной инфекции. Изучение системы

HLA человека выявило наличие предрасположенных и резистентных к туберкулезу

генотипов. Генетические факторы влияют на ответ иммунной системы при

размножении микобактерий туберкулеза в организме человека.

Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза – экзогенный,

связанный с новым повторным заражением микобактериями туберкулеза

(суперинфекция). Но при экзогенном пути развития вторичного туберкулеза

недостаточно проникновения микобактерий в уже инфицированный организм, даже

при массивной повторной суперинфекции. Необходима совокупность ряда условий

и факторов риска, снижающих иммунитет.

Исход болезни зависит от ее течения – прогрессирующего или

регрессирующего, эффективности лечения и обратимости явлений,

сформировавшихся в процессе болезни.

Патологическая анатомия туберкулёза.

Воспаление.

Туберкулезное воспаление развивается в ответ на попадание в организм

микобактерий туберкулеза. В зависимости от вирулентности возбудителя и его

количества, а особенно от реактивности организма туберкулезное воспаление

может иметь различный характер и сопровождаться различной морфологической

картиной. В развитии туберкулезного воспаления большая роль принадлежит

иммунологическим процессам, в связи, с чем туберкулез является классическим

примером воспаления на иммунной основе, или иммунного воспаления.

Типичное туберкулезное воспаление может проявляться формированием очага

различного размера и образованием бугорка – гранулемы. При формировании

туберкулезного очага в начальный период воспаления оно не имеет типичных

морфологических признаков. На первое место выступают нарушения

микроциркуляции с повышением проницаемости сосудистых стенок и выходом в

ткани форменных элементов крови. На месте внедрения туберкулезных

микобактерий наблюдаются явления альтерации (повреждение ткани) и

экссудации.

На ранних стадиях воспаления сдвиги в ультраструктуре клеток

межальвеолярных перегородок связаны с нарушением сосудистой проницаемости.

Прежде всего, в цитоплазме эндотелиальных клеток кровеносных капилляров

увеличивается количество мелких, микропиноцитозных пузырьков и вакуолей

различной величины.

В дальнейшем эндотелий набухает, внутриклеточные структуры подвергаются

дистрофическим изменениям. Основное вещество соединительной ткани

базального слоя становится отечным с признаками деполимеризации. Базальная

мембрана кровеносных капилляров теряет четкость своих контуров,

разрыхляется. Нарастают инфильтративные и пролиферативные процессы,

активность фибробластов проявляется усилением фибриллообразования, что

ведет к значительному увеличению толщины аэрогематического барьера. Это

затрудняет поступление питательных веществ из крови к клеткам и отток от

отработанных метаболических продуктов, а также нарушает газообмен.

Туберкулезное воспаление, затрагивая ультраструктуру всех составных

компонентов аэрогематического барьера, изменяет и условия их окружения, что

ведет к сдвигам метаболических процессов, нарушению целостности

альвеолярной архитектуры и недостаточному газообмену. Гипоксия усиливает

фибробластические и пролиферативные процессы в альвеолярной стенке, еще

более ухудшая условия жизнедеятельности клеток, тем самым, усугубляя

тяжесть поражения всего органа.

Специфические для туберкулеза элементы появляются в следующую фазу

воспалительной реакции – пролиферативную. В этот период в очаге воспаления

можно обнаружить эпителиоидные и гигантские клетки, а в центральной части

формирующего очага образуется гомогенный творожистый некроз – казеоз.

Эпителиоидные клетки образуются из гистиоцитов, макрофагов, эндотелиальных

клеток, скапливающихся в очаге в первую фазу воспалительной реакции. Они

характеризуются крупным светлым ядром овальной формы с хорошо выраженным

ядрышком и равномерным распределением хроматина.

Гигантские клетки Пирогова – Лангханса в очаге туберкулёзного

воспаления отличается крупными размерами, содержат в цитоплазме большое

количество ядер, обычно располагающихся по периферии в виде кольца. Ядра

имеют овальную форму, в них хорошо выражен хроматин.

Цитоплазма гигантских клеток содержит РНК и богата дыхательными и

гидролитическими ферментами, что свидетельствуют об их высокой

биологической активности. Они способны к фагоцитозу и синтетической

деятельности, в их цитоплазме обнаруживаются различные включения (рис.8)

Туберкулёзная грануляционная ткань обычно содержит значительное

количество лимфоидных клеток разной зрелости и ядерные лейкоциты. Все

указанные клеточные элементы, составляя туберкулёзную грануляционную ткань,

обычно располагаются вокруг казеоза, образовавшего в центре очага.

При заживлении туберкулёзного очага обычно наблюдается сочетание

процессов рассасывания и рубцевания, фиброзирования. При наличии свежего

туберкулёзного очага, в котором казеоз отсутствует или выражен

незначительно, может произойти полное рассасывание воспалительных изменений

с восстановлением структуры поражённого органа. При наличие казеоза

рассасывание обычно происходит в зоне перифокального воспаления, а вокруг

казеоза формируется фиброзная капсула.

Типичной для туберкулёза формой воспалительной реакции является

образование туберкулёзного бугорка, или гранулемы. В настоящее время

туберкулёзная гранулёмы рассматривается как реакция антиген – антитело и

является выражением иммуноморфологической реакции организма. При

превалировании антигена в бугорке развивается некроз, а при увеличении –

антител продуктивная реакция. Типичный туберкулёзный бугорок имеет округлую

форму, размеры его достигают размеров зерен проса, но могут быть и

несколько крупнее. Типичные продуктивные туберкулезные бугорки состоят из

эпителиолидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса с лимфоидными по

периферии. Иногда в центре бугорка формируется казеоз. При заживлении

происходит фиброзирование бугорка наряду с частичным рассасыванием казеоза

и трансформацией клеточных элементов. В результате на месте бугорка

остаётся небольшой рубчик неправильной паукообразной формы.

Первичный туберкулёз.

В условиях снижения заболеваемости туберкулёзом, особенно отчётливо

выявляемого в детском возрасте, в настоящее время констатируется

несомненное изменение патоморфологической картины первичного туберкулёза.

Наиболее частой формой заболевания у детей следует признать туберкулёзный

бронхоаденит, нередко выраженный в так называемой малой форме, т.е. без

тотального казеоза лимфатических узлов.

При снижении резистентности организма и более массивной дозе

инфицирования в лимфатических узлах развивается туберкулёзное воспаление с

формированием очагов творожистского некроза, в то время как в лёгких

воспалительный очаг может не возникать и лишь утолщение в соединительных

перегородок свидетельствует об ограниченном лимфогенном распространении

инфекции из поражённых лимфатических узлов корня лёгких. Воспалительные

изменения иногда переходят на стенки бронхов, слизистые железы, что может

вызывать выделение микобактерий туберкулёза в просвет бронхиального дерева.

Могут образоваться и фистулы в стенке бронхов, через которые

расплавляющиеся казеозные массы проникают в просвет бронхов, вызывая

прогрессирование туберкулёза по бронхиальному дереву и явления острой

бронхогенной диссеминации.

При заживлении туберкулёзного процесса в лимфатических узлах происходит

рассасывание перифокального воспаления, уплотнение казеоза, отложения в нём

солей извести, обеднение специфических грануляций клеточными элементами,

нарастание фиброзных изменений в капсуле и окружающей прикорневой зоне,

которое, продолжаясь на стенки бронхов, вызывает их деформацию вплоть до

развития в поздние периоды бронхоэктазов.

При снижении сопротивляемости организма ребёнка, высокой вирулентности

микобактерий туберкулёза и значительной дозе инфицирующего материала

возможно возникновение аэрогенного первичного поражения с формированием

первичного туберкулёзного очага в лёгком.

Вслед за формированием очага в лёгком развивается поражение

регионарного лимфатического узла. Между лёгочным очагом и регионарными

лимфатическими узлами образуется «дорожка» из измененных лимфатических

путей, по которым осуществляется отток патологического материала из очага в

лёгком к лимфатическим узлам. По ходу лимфатических путей развивается

лимфангит, возникают воспалительные изменения в прилежащей альвеолярной

ткани с превалированием отёка, специфических очагов. Описанная картина

соответствует первичному комплексу со всеми тремя его компонентами.

Первичный туберкулёз, как было подчеркнуто выше, нередко сопровождается

прорывом инфекции в кровеносное русло. В связи с этим гематогенное

рассеивание инфекции нередко имеет место именно при первичном туберкулёзе.

Диссеминированый туберкулёз.

В существующей классификации диссеминированный туберкулёз лёгких

объединяет диссеминации туберкулёза различного генеза: лимфогенные,

гематогенные и бронхогенные.

Гематогенный и лимфогематогенный туберкулёз по-своему генезу занимает

промежуточное место между первичным и вторичным туберкулезом, возникая

часто из различных очагов первичного комплекса.

Хронические формы диссеминированного туберкулёза чаще встречаются у

взрослых, и диссеминация в этих случаях имеет обычно лимфогематогенный

характер. Эти формы обычно ограничиваются поражением лёгочной ткани, хотя

возможны и гематогенные отсевы в другие органы – кости, почки и т.д. Очаги,

как правило, носят продуктивный характер, локализуются преимущественно в

верхушечных сегментах лёгкого со значительным уменьшением диссеминации в

нижних его отделах. Очаги диссеминации обычно полиморфны: один из них

хорошо инкапсулированы, другие имеют богатую клеточными элементами капсулу,

третьи отличаются отсутствием хорошо выраженной капсулы. Всё это

свидетельствует о волнообразном течении процесса, свойственно данной форме.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких может

осложняться формированием своеобразных каверн округлой формы,

располагающихся в симметрических отделах лёгких. При возникновении

гематогенных каверн в патологический процесс вовлекаются бронхи, и

туберкулёз может осложняться бронхогенной диссеминацией.

Бронхи могут изменяться и в начальные фазы диссеминированного

туберкулёза при лимфогенном распространении процесса и образовании

туберкулёзных очагов по ходу лимфатических сосудов перибронхиальной ткани.

Бронхиальный диссеминированный туберкулёз редко развивается как

самостоятельная форма туберкулёза. Однако могут наблюдаться случаи

сенсибилизации бронхиальной стенки, в результате чего происходит прорыв

инфекции в бронхи и развитие бронхогенного туберкулёза, локализующего

преимущественно в нижних отделах лёгких.

Очаговый туберкулёз.

Очаговый туберкулёз – одна из наиболее распространенных форм

туберкулёза. Эта форма связанна с образованием очагов-отсевов, или очагов

реинфекта, возникающих чаще всего эндогенно при лимфогенном рассеивании

туберкулёзной инфекции из очагов первичного туберкулёза. Очаговый

туберкулёз характеризуется наличием целой группы очагов казеоза,

локализующихся преимущественно односторонне, чаще справа, в верхушечном или

заднем сегменте верхней доли. Одни очаги характеризуются хорошо выраженной

капсулой, бедными клеточными элементами, уплотнённым казеозом. Другие

очаги, расположенные рядом, выглядят более свежими, казеоз в них окружён

зоной из эпителиолидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками между

ними. Рядом могут располагаться совсем свежие казеозные очаги, окружённые

широкой клеточной зоной. Заживление очагов происходит обычно путём их

инкапсуляции, уплотнения казеоза и частичного его замещения соединительной

тканью, врастающей в казеоз со стороны капсулы. Исходом очагового

туберкулёза при благоприятном течении процесса будет развитие фиброза как в

очагах, так и вокруг них.

Инфильтративный туберкулёз.

Инфильтративный туберкулёз обычно развивается при обострении очагового

туберкулёза. При этом чаще всего в I или II бронхолёгочном сегменте

появляется уплотнение диаметром 2-3 см.

При прогрессировании инфильтративного туберкулёза очаги казеоза в его

центральных отделах увеличиваются, так же как и зона перифокального

воспаления, которая может занять всю долю лёгкого по типу лобита.

Наряду с патоморфологическим изучением инфильтрата должна быть

рассмотрена казеозная пневмония, которая не выделена по классификации в

отдельную форму. Для казеозной пневмонии характерно преобладание

воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Различают

ацинозную форму казеозной пневмонии, при которой поражение ограничивается

пределами ацинуса; лобулярную казеозную пневмонию, когда процесс

захватывает дольки лёгкого, и лобарную форму, когда в процесс вовлекается

целая доля лёгкого. Лобарная казеозная пневмония является наиболее тяжёлой

формой туберкулёза; большая часть поражённой доли в этих случаях

оказывается занятой казеозом, в котором может наблюдаться расплавление

казеоза и образование острых полостей распада.

Туберкулёма лёгких.

К этой форме туберкулёза относятся разнообразные по генезу

инкапсулированные казеозные очаги округлой формы диаметром более 1 см.

Туберкулёмы делят на солитарные, слоистые, конгломератные и

инфильтративно-пневмонческие. Солитарная гомогенная туберкулёма и

инфильтративно-пневмонические представляют собой очаг казеозной пневмонии

округлой формы, чётко ограниченный окружающей легочной ткани тонкой

Страницы: 1, 2, 3, 4