Туберкулёз органов дыхания

фиброзной капсулой, на границе которой с казеозом имеется узкий слой

специфических грануляций.

На границе туберкулемы с окружающей лёгочной тканью обычно выявляются

лимфоцитарные скопления, свидетельствующие о выраженности иммунных реакций

в лёгких. Слоистые туберкулёмы отличаются концентрическим расположением

казеозных масс, чередующихся с концентрически же расположенными пучками

коллагеновых волокон. Конгломератная туберкулёма имеет обычно неправильную

округлую форму и состоит из нескольких казеозных очагов различного размера,

объединённых одной общей капсулой. Туберкулёма инфильтративно-

пневмонического типа представляют собой нечётко ограниченное округлое или

неправильной овальной формы образование, в котором участки творожистого

некроза чередуются с фокусами туберкулёзного воспаления гранулематозного

типа и участками пневмонии полиморфного типа. Такие туберкулёмы не имеют

чётко сформированной капсулы и рассматриваются как случаи затяжного течения

туберкулёзного инфильтрата, в котором преобладает продуктивная

гранулематозная реакция.

При прогрессировании туберкулёмы она может увеличиваться, казеоз в ней

подвергается расплавлению, воспалительный инфильтрат с капсулы переходит на

прилежащие бронхи, в просвет которых выделяются расплавляющиеся казеозные

массы. В этих случаях на месте туберкулёмы образуется каверна. При

стабилизации туберкулёмы или её заживлении наблюдается рассасывание

перифокального воспаления и клеточной инфильтрации капсулы, нарастание в

капсуле явлений фиброза, трансформация специфических грануляций в

неспецифическую фиброзную ткань, частично проникающую в казеоз и его

замещающую.

Деструктивный туберкулёз.

Любая форма туберкулёза может осложниться расплавлением казеоза,

выделением казеозных масс через бронхи и формированием полости, т.е.

переходом процесса в деструктивную форму. При расплавлении казеоза по краю

туберкулёзного очага казеозные массы могут отделяться по типу секвестра.

Такая каверна называется секвестирующей. При расплавлении масс казеоза по

типу аутолиза каверна имеет характер аутолитической. Сформированная каверна

характеризуется трёхслойным строением стенок: внутренний казеозно-

некротический слой обращен в просвет полости; за ним идёт слой

специфических грануляций, содержащий эпителиоидные, лимфоидные и гигантские

клетки Пирогова-Лангханса.

По генезу каверны могут быть пневмониогенными, образующимися на месте

очага туберкулёзной пневмонии, бронхогенными, формирующимися на месте

поражённых туберкулёзом бронхов, гематогенными, возникающими при

гематогенно-семинированном туберкулёзе. В зависимости от строения стенок,

выраженности фиброзного слоя каверны могут быть эластическими, легко

спадающимися, со слабо развитым фиброзом, и ригидными с плотными фиброзными

стенками.

В процессе заживления каверны просвет дренирующих бронхов может

облитерироваться; в таком случае на месте каверны образуется

инкапсулированный очаг казеоза типа туберкулемы. При неблагоприятных

условиях казеоз в таком очаге может вновь подвергнуться расплавлению с

открытием просвета бронха и снова образуется каверна, поэтому такой тип

заживления является неполноценным.

Ригидные каверны при заживлении чаще всего в трансформируются в

кистоподобную полость. В этих случаях наблюдается отторжение казеозно-

некротического слоя и замещение слоя специфических грануляций

неспецифической соединительной тканью. Каверна превращается в кистоподобную

полость.

Прогрессирование деструктивного туберкулёза выражается в увеличении

казеозно-некротического слоя, который может переходить на слой

специфических грануляций и фиброза. Прогрессируют изменения и в бронхах с

появлением очагов острой бронхогенной диссеминации.

Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием изолированной

сформированной каверны без выраженных фиброзный изменений в её стенках и

окружающей лёгочной ткани.

Фиброзно-каверозный туберкулёз.

Типичным для этой формы является наличие в одном (чаще правом) или в

обоих лёгких каверны или каверн, расположенных среди фиброзно изменённой

лёгочной ткани. В стенках каверн в отличие от кавернозного туберкулёза

фиброзный слой резко выражен и превалирует над казеозно-некротическим и

грануляционным. При прогрессировании процесса в стенке каверн преобладает

экссудативно-некротическая реакция и бывает выражена бронхогенная

диссеминация, имеющая апико-каудальное распространение. Отличительной

особенностью бронхогенных диссеминаций является их чёткое ограничение от

окружающей ткани, препятствующее переходу процесса на альвеолы.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз отличается волнообразным течением, и в

период стабилизации или затихания процесса нарастают явления фиброза и

деформации лёгочной ткани. Фиброзно-кавернозный туберкулёз значительно хуже

подвергается заживлению, чем кавернозный.

Цирротический туберкулёз.

Цирротический туберкулез лёгких характеризуется развитием в лёгочной

ткани грубого, деформирующего орган склероза (цирроза), бронхоэктатических,

посткавернозных типа кист полостей, эмзифематонных булл или каверн без

признаков прогрессирования. Цирротические изменения в лёгких бывают одно- и

двусторонними, сегментарными, лобарными или занимающее всё лёгкое.

Цирротически изменённое лёгкое резко деформировано, уменьшено в объёме,

плотное. Резко деформировано бронхиальное древо, имеются бронхоэктазы

различных размеров и формы. В кровеносных сосудах наблюдается перестройка с

перекалибровкой их просвета, появлением сосудов замыкающего типа,

множеством зияющих артериовенозных анастомозов. Среди резко выраженного

фиброза могут определяться туберкулёзные очаги с различно выраженными

признаками активности процесса. При значительном склерозе и отсутствии в

нём активных туберкулёзных изменений имеет место цирроз как последствие

перенесённого туберкулёза.

Иммунитет и аллергия при туберкулёзе.

Гуморальный противотуберкулёзный иммунитет.

Множество работ посвящено изучению динамики синтеза различных типов

антител при экспериментальном туберкулёзе, туберкулёзе людей и вакцинном

процессе. Показано, что при вакцинном процессе БЦЖ после введения вакцины

титры антител прогрессивно нарастают и достигают максимума в тот период,

когда максимально выраженной является резистентность вакцинированных

животных к последующему заражению. При экспериментальном туберкулёзе подъём

синтеза антител отмечается в ближайшие сроки после заражения.

Вместе с тем различные типы антител имеют неодинаковую динамику при

туберкулёзной инфекции. Как показали обследования, антитела, направленные

против полисахаридов микобактерий, в наибольших титрах определяются при

благоприятном течении туберкулёзного процесса, и наоборот, максимальные

титры антипротеиноых антител обнаруживаются во время инфильтративной

вспышки туберкулёза.

Изучение динамики циркулирующих антител в крови и в местах их синтеза,

хотя и представляет интерес как в теоретическом плане, однако, не даёт

ответ на главные вопросы: какое значение имеют антитела в сопротивляемости

к туберкулёзной инфекции, полезным или вредным является их синтез, обладают

ли они опсонизирующими свойствами в отношении микобактерий и как действуют

на фагоцитоз и, наконец, могут ли они прямо токсически действовать на

микобактерии, убивать их с помощью комплимента или угнетать из

пролиферацию?

В первую очередь следует подчеркнуть, что в прямых опытах, когда с

помощью иммунных сывороток пытались усилить устойчивость к туберкулёзу

интактных животных, обычно получали отрицательные результаты. Многие

исследователи считают антитела «свидетелями» иммунитета, предполагая, что

синтез антител (его активность) отражает напряжённость резистентности к

туберкулёзу, но не лежит в основе борьбы с микобактериями.

Клеточный иммунитет.

В течение многих лет единственным методом изучения клеточного

иммунитета была кожная туберкулиновая проба; кроме того, в 20-30 годы была

выполнена серия опытов по изучению стимулирующего и подавляющего действия

туберкулина и убитых микобактерий на пролиферацию и миграцию клеток в

эксплантатах иммунокомпетентных органов, которые лишь недавно нашли

объяснение как реакции клеточного иммунитета.

Установлено, что реакции клеточного иммунитета заключаются во

взаимодействии Т-лимфоцитов с антигеном и последующей мобилизации других

субпопуляций Т-лимфоцитов или макрофагов, выполняющих эффекторные функции.

При туберкулёзе и вакцинном процессе БЦЖ была изучена динамика

пролиферации клеток-эффекторов клеточного иммунитета в тимусзависимых зонах

селезёнки и лимфатических узлов.

При туберкулёзе был изучен также синтез медиаторов клеточного

иммунитета – веществ, синтезируемых преимущественно Т-лимфоцитами после

контакта с соответствующими антигенами и в отсутствии лимфоцитов,

выполняющие их некоторые функции. Всё это позволило предположить, что

различные проявления клеточного иммунитета зависят от деятельности разных

субпопуляций Т-лимфоцитов, которые имеют различное функциональное

назначение (в частности при туберкулёзе)

Проведённые опыты in vitro позволили установить, каким образом клетки –

эффекторы клеточного иммунитета (Т-лимфоциты) оказывают регулирующее

действие на течение туберкулёзной инфекции.

В настоящее время установлено, что микобактерии разрушаются и

размножаются исключительно внутриклеточно и преимущественно в макрофагах.

Таким образом, фагоцитоз является основным механизмом разрушения

микобактерий. Следует подчеркнуть, что фагоцитоз – это не иммунологический

механизм защиты, поскольку фагоцитарные реакции лишены главного свойства

иммуного ответа – специфичности.

Многие исследователи считают, что фагоцитоз при туберкулёзе является

незавершённым, т.е. микобактерии захватываются, но не разрушаются

фагоцитирующими клетками.

Таким образом, можно сделать вывод, что клеточный иммунитет является

центральным звеном резистентности к туберкулёзу и что клетки – эффекторы

клеточного иммунитета, вероятно, оказывают своё регулирующее действие на

течении туберкулёзной инфекции, усиливая фагоцитарную активность

макрофагов.

Иммунологическая толерантность

Иммунологическая толерантность – это феномен, о значении которого в

трансплантационной иммунологии и при аутоиммунных состояниях известно

довольно много, но роль которого при инфекциях, в том числе при

туберкулёзе, изучена пока недостаточно.

Некоторыми исследователями было показано, что сочетанным введением

полиантигена БЦЖ и циклофосфана мышам можно индуцировать у них

толерантность к последующему введению антигенов микобактерий с подавлением

преимущественно клеточного иммунитета.

В других экспериментальных исследованиях установлено, что

иммунологическое отклонение при индукции с помощью введения РРД синтеза

противотуберкулёзных антител (в высоких титрах) и ингибация развития

клеточного иммунитета отрицательно влияют на течение туберкулёзного

процесса, способствуя его более быстрой диссеминации.

Эти исследования свидетельствуют о том, сто толерантность может играть

определённую роль в патогенезе туберкулёза. Толерантность может также

оказать своё отрицательное действие при хроническом массивном

инфицировании. Ещё большее значение может иметь в патогенезе туберкулёзной

инфекции иммунологическое отклонение, когда вследствие тех или иных причин

гиперпродукция антител ингибирует клеточный ммунитет и, таким образом,

снижает, вероятно, защитный потенциал организма.

Иммунологическая память.

Иммунологическая память при туберкулёзе развивается по тем же основным

законам, что и при введении любого антигена, с учётом особенностей,

обусловленных персистированием в организме живого возбудителя.

Иммунологическую память сохраняют специальные клеточные элементы (Т- и

В-клетки памяти), а присутствие антигена (в любой форме) для поддержания

иммунологической памяти не является необходимым. Вместе с тем хорошо

известно, что после вакцинации БЦЖ в эксперименте в клинике повышенная

сопротивляемость к туберкулёзу и туберкулиновая чувствительность кожи

продолжается значительно дольше того времени, когда в организме

обнаруживаются микобактерии БЦЖ. Leford (1976) установил, что «лечение»

рифампицином и изониазидом животных, вакцинированных БЦЖ, приводит к

элиминации микобактерий БЦЖ. Но не оказывает влияния на клеточный иммунитет

и сопротивляемость к последующему заражению вирулентной культурой. Это

наблюдение является веским доводом в пользу высказанного нами ранее мнения

о том, что иммунологическая память при туберкулёзе (в смысле сохранения

определённого уровня приобретённой резистентности в результате предыдущего

контакта) не зависит исключительно от персистенции живых микобактерий.

Аллергия.

Аллергия – один из феноменов иммунитета. Известно, что аллергия, как и

другие реакции иммунитета, действительно в разных ситуациях может быть

полезной, и вредной для организма. Однако с точки зрения современной

иммунологии и аллергологии очень мало известно о том, какую истинную роль

играет аллергия при туберкулёзе, каков её субстрат. Аллергические реакции

(как и любые реакции иммунитета), вероятно, могут быть как гуморального

(немедленная аллергия), так и клеточного (замедленная аллергия) типа.

Хорошо известно, что немедленная аллергия при широком круге аллергических

заболеваний реализуется как «побочный» неспецифический эффект реакции

антиген – антитело (чаще всего антител особого класса IgE). Специальные

исследования роли немедленной аллергии при туберкулёзе немногочисленны,

однако они показали, в частности, что антитела IgE не имеют существенного

значения в патогенезе туберкулёзной инфекции. Возможно, при туберкулёзе в

аллергических реакциях играют роль другие антитела.

Ещё более сложен вопрос, касающийся аллергии замедленного типа.

Субстрат такого типа аллергических реакций пока неизвестен. Таким

субстратом может быть определённая субпопуляция Т-лимфоцитов или

определённый медиатор, синтезируемый ими.

Иммуногенетика туберкулёза.

В основе развития (или неразвития) заболевания, в том числе

туберкулёза, а также в основе взаимоотношений микроорганизм – возбудитель в

процессе инфекции, помимо различных внешних факторов, могут лежать

внутренние причины, обусловленные, в частности, генотипом данного

макроорганизма. Это положение не вызывает сомнения, однако генетически

могут быть детерминированы самые различные аспекты взаимодействия

макроорганизма и микроба, среди которых иммуногенетическая характеристика

макроорганизма является важным компонентом. Единственной возможностью

изучения роли иммуногенетических механизмов в настоящее время является

исследование связи сопротивляемости к туберкулёзу с известными

генетическими единицами (локусами), детерминирующими иммунный ответ:

генами, кодирующими трансплантационные антигены (Н2 мыши, HLA человека);

генами, кодирующими аллотипы иммуноглобулинов.

Показано, что сопротивляемость к туберкулёзу находится под полигенным

контролем, доминантным признаком является резистентность к туберкулёзу и

что имеется ген (или группа тесно сцепленных генов) чувствительности,

который в гомозиготном состоянии обусловливает особо высокую

чувствительность к туберкулёзу. Установлено, что вакцинный эффект БЦЖ также

в определённой мере детерминируется генетически и находится под контролем

генов, расположенных как в Н2-комплексе, так и вне его. Установлено также,

что введение мышам антисыворотки против генетического маркера Т-клеток

супрессоров способствует более благоприятному течению туберкулёзной

инфекции; это свидетельствует о роли Т-супрессоров в патогенезе

туберкулёза. Все эти данные однозначно свидетельствуют о том, что

иммуногенетические механизмы играют существенную роль в патогенезе

туберкулёзной инфекции.

Туберкулёз и наследственность.

Вопрос о наследственности при туберкулёзе давно привлекал внимание

многих исследователей и различно решался в зависимости от уровня знаний. В

тот период, когда возбудитель туберкулёза не был известен, считали, что

туберкулёз – болезнь наследственная и что потомки больных туберкулёзом

родителей уже при рождении имеют предрасположенность к этому заболеванию. С

открытием возбудителя туберкулёза отношение к этому вопросу изменилось, и

наследственность при туберкулёзе перестала признаваться.

Согласно современным представлениям туберкулёз является инфекционным

заболеванием, отличающимся преимущественно хроническим течением различных

клинических форм, своеобразием специфических иммунологических и

морфологических реакций. В настоящее время хорошо изучены биологические

свойства возбудителя болезни, характер и условия заражения микобактериями

туберкулёза. Сложилось чёткое представление о патогенезе этого заболевания,

его клинических проявлениях, течении и исходах. Человек может заболеть

туберкулёзом только при попадании в его организм микобактерий туберкулёза.

Однако проникновение в организм возбудителя туберкулёза – необходимое, но

недостаточное условие развития болезни.

В зависимости от эпидемиологической ситуации микобактериями туберкулёза

инфицируется большинство людей, но заболевает туберкулёзом лишь

незначительная часть инфицированных – 5-15% и преимущественно в первые 1-2

года после заражения.

Опасность инфицирования особенно велика для детей и взрослых,

находящихся в близком контакте с больными, выделяющими микобактерии

туберкулёза, особенно если бактерио-выделение постоянное и массивное.

Развившийся туберкулез отличается клиническим полиморфизмом, что

проявляется различными формами заболевания – от малых с бессимптомным

течением до обширных деструктивных процессов в лёгких с выраженной

клинической картиной, разной локализацией специфического процесса. В одних

случаях развивается очаговый туберкулёз, в других – инфильтративный, у

одних больных туберкулёз протекает скоротечно, у других он приобретает

хроническое течение.

Приведённые выше данные свидетельствуют о том, что восприимчивость к

туберкулёзу определяется не только факторами внешней среды и, прежде всего

микобактериями туберкулёза, но и внутренними свойствами организма,

различными у разных людей. Эта резистентность в свою очередь определяется

наследственными (генетическими) факторами.

Все болезни в зависимости от относительной значимости наследственных и

средовых факторов можно разделить по классификации Н.П.Бочкова на 4 группы.

Первая группа – это собственно наследственные болезни. Проявление

патологического действия единичной мутации как этиологического фактора

практически не зависит от среды. К заболеваниям этой группы относятся все

хромосомные и генные наследственные болезни (болезнь Дауна, гемофилия,

фенилкетонурия, ахондроплазия и др.).

Ко второй группе болезней наследственность является этиологическим

фактором, но для её проявления необходимо соответствующие состояние

организма, обусловленное вредным влиянием среды. К этим заболеваниям

относятся, например, подагра, некоторые формы сахарного диабета, глаукома и

др.

В третьей группе болезней этиологическими факторами являются влияние

среды, однако, частота и тяжесть течения болезни существенно зависит от

наследственного предрасположения. К заболеваниям этой группы относятся:

атеросклероз, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и др. которые под

действием внешних факторов (иногда ни одного, а многих) гораздо чаще у лиц

с наследственным предрасположением.

Среди населения частота заболеваний с наследственным предрасположением

Страницы: 1, 2, 3, 4