Ожирение и метаболический синдром

   В достаточно большом числе работ показано, что расход энергии в  покое  у

больных ожирением не меньше, а наоборот,  больше  чем  у  лиц  с  нормальной

массой* [Astrup A., 1987; Bandini L.G et al., 1990, Weyer C., et al,  1999].

По данным ряда исследований, у больных с ожирением по сравнению с  контролем

повышен и общий расход энергии [Bessard T. et al., 1983.; Bandini L.  G.  et

al., 1990, Wells J. C. 1998].

   Что касается постпрандиального термогенеза, то по данным ряда  авторов  у

больных ожирением он достоверно ниже, чем в контроле [Shetty  P.S.  et  al.,

1981; Astrup A. еt al., 1987]. Это нарушение определенным образом связано  с

нарушением реакции симпато-адреналовой системы на пищевые раздражители. Так,

по некоторым данным, уровень норадреналина в ответ на прием пищи  у  больных

ожирением хотя и увеличивался, но значительно меньше, чем у лиц с нормальным

весом [Astrup A. еt al., 1987].

   В исследовании J. Salas-Salvado и соавторов [1993] у больных с  ожирением

по сравнению с контролем обнаружено уменьшение образования тепла, как  после

нагрузки глюкозой, так и после физической нагрузки. Это позволяет заключить,

что у больных с ожирением страдает не только постпрандиальный термогенез, но

и термогенез, связанный с физической деятельностью*.

   Основываясь на  данных,  рассмотренных  выше,  можно  утверждать,  что  у

пациентов с ожирением нарушена структура расхода энергии. Вместе с  тем  нет

ни одного убедительного  исследования,  демонстрирующего,  что  полные  люди

расходуют значимо меньше энергии чем худые [Wells J. C. 1998, Weyer  C.,  et

al, 1999].

   Завершая  анализ  концепции  энергетического  дисбаланса,  как  возможной

причины ожирения, укажем, что несмотря  на  свою  кажущуюся  логичность  она

имеет ряд довольно серьезных противоречий. В самом деле, не является  твердо

доказанным ни то, что  больные  ожирением  потребляют  больше  энергии,  чем

худые, ни то, что они по сравнению с худыми  меньше  ее  тратят.  С  позиций энергетического дисбаланса довольно трудно ответить на  вопрос,  почему  при

одном и том же  состоянии  потребления  и  расхода  энергии  далеко  не  все

заболевают  ожирением.  Даже  в  экспериментах  на  добровольцах,  когда  на

довольно длительное время  энергетика  их  питания  на  50-70%  превосходило

суточную норму, находились такие, масса тела которых не нарастала [Horton T.

J et al., 1995].

   С позиций энергетического дисбаланса трудно  объяснить  и  многочисленные

факты, когда масса тела пациентов неуклонно нараставшая до этого, затем, без

каких либо усилий с их стороны на длительное время стабилизировалась, причем

пациенты не меняли ни образа питания ни образа жизни.

   С позиций этой  гипотезы  довольно  трудно  объяснить  природу  рецидивов

ожирения. Так,  в  частности,  оказались  несостоятельными  попытки  связать

склонность к рецидивам с некоторым  снижением  энергетики  расхода,  которое

может наблюдаться в ходе диетотерапии, так как  после  окончания  соблюдения

диеты  и  возвращения  к  исходному  питанию  энергорасход  так  же   быстро

возвращается к исходному уровню.

   Роль дисбаланса нутриентов в патогенезе ожирения

   С позиций гипотезы энергетического дисбаланса нет разницы и в том, в виде

какого именно нутриента - жира, или углеводов,  поступает  избыток  энергии.

Такая разница действительно  могла  бы  отсутствовать  если  выполняется  по

крайней мере два условия.  Во-первых,  жиры  и  углеводы,  на  долю  которых

приходится порядка 85-90% поступающей энергии,  должны  свободно  переходить

друг в друга, и, во-вторых, окисление их должно быть одинаково  доступным  и

на энергетическом уровне одинаково выгодным для организма.

   Однако исследования, специально посвященные  этому  вопросу,  показывают,

что и первое и второе условие  не  исполняется  организмом  в  полной  мере.

Энергетический эффект (разница  между  затраченной  и  полученной  энергией)

расщепления углеводов выше, чем таковой от расщепления жиров [Acheson K.  J.

et al., 1984, Flatt J-P., 1997], а утилизация жира непосредственно  из  пищи

более проста и в энергетическом плане более выгодна, чем  формирование  жира

из углеводов [Acheson K. J. et al., 1988]. Другими словами, при  достаточном

поступлении этих субстратов  в  организм,  последний  при  окислении  отдает

предпочтение углеводам, а при утилизации - жирам.

   Установлено, что хотя взаимопереход жиров и  углеводов,  вещь  возможная,

однако, представленность его в организме весьма невелика, то есть метаболизм

каждого из этих нутриентов  относительно  автономен.  Это  подтверждается  и

данными, Acheson K. J. et al. [1988] согласно которым, у человека источником

накопления жира в депо служит в основном диетический  жир,  а  не  углеводы,

поступающие с пищей [Acheson K. J. et al., 1984, Acheson K. J. et al., 1988;

Horton T. J. et al., 1995; Willett W. C., 1998]. Синтез  жиров  de  novo  из

углеводов возможен только при их одномоментном и массивном, порядка  500  г,

поступлении в организм [Acheson K. J. et al. 1988, Hellerstein M. K et  al.,

1991; Horton T. J. et al., 1995; Willett W. C., 1998].

   В  достаточно  большом  количестве  работ  принципиально  показано,   что

увеличение доли жира в пище, приводит в большей  степени  к  увеличению  его

накопления, чем к повышению окисления жирных кислот. Так, по данным Flatt et

al. [1985] добавление  маргарина  к  стандартному  завтраку  не  увеличивает

окисления жиров по крайней мере в течение следующих девяти  часов.  Согласно

данным Schutz et  al.  [1992],  добавление  жира  к  стандартному  суточному

рациону не приводит к заметным изменениям окисления липидов в течение суток.

   Возможности утилизации жиров и углеводов существенно различаются. Емкость

депо углеводов в организме лимитирована и составляет порядка 70 г в печени и

120 г в мышцах  [Кендыш  И.  Н.,  1985].  В  виду  ограниченной  возможности

депонирования углеводов, организм довольно жестко  контролирует  их  баланс.

Баланс  углеводов  поддерживается  с  одной  стороны   их   преимущественным

окислением, а с другой, регуляцией их потребления. Так, по данным  Flatt  et

al. [1987] потребление углеводов в настоящий день в большей степени  зависит

от количества углеводов, съеденных  накануне,  чем  от  других  причин.  Как

полагают,  существенную  роль  в  формировании  аппетита   и   в   регуляции

потребления углеводов играет уровень глюкозы в крови [Williams  G.  et  al.,

1991], а так же состояние депо гликогена в печени и мышцах [Novin D. et al.,

1985].

   В отличии от  углеводов,  возможности  накопления  жира  могут  достигать

несколько десятков килограммов. Депонирование энергии в виде жира и  большие

резервные возможности жировых депо, вещь  в  эволюционном  плане  совершенно

необходимая.  Видимо,  этим  обусловлено  отсутствие  тесной   связи   между

потреблением жира и состоянием его запасов в организме.  Действительно,  как

показали исследования C. L. Lawton et al. [1994] в течение дня после жирного завтрака испытуемые потребляли не меньше, а даже больше пищи (энергии),  чем

после углеводного завтрака той  же  калорийности.  Этими  же  авторами  было

показано, что если испытуемые в условиях  свободного  доступа  и  свободного

выбора  продуктов  едят  в  течение   дня   преимущественно   жирную   пищу,

калорийность их дневного рациона оказывается почти в два раза выше, чем если

пища их преимущественно углеводная. Данные  исследования  позволяют  сделать

вывод, что регуляция потребления энергии на фоне диеты с большим содержанием

жира нарушается, что как правило приводит  к  перееданию.  Другими  словами,

дисбаланс энергии развивается вторично по отношению к дисбалансу нутриентов.

Если основная масса энергии поступает в виде углеводов, то  это  приводит  в

основном к повышению расхода энергии, тогда как преобладание  в  пище  жиров

может вести, наоборот,  к  увеличению  накопления  триглицеридов  в  жировой

ткани.

   О том, что организм человека по разному реагирует на переедание жиров или

углеводов,  говорят  и  данные  T.J.Horton  и  соавторов  [1995].  Схема  их

эксперимента заключалась в  следующем.  Две  группы  добровольцев  мужчин  в

возрасте 18-46 лет с нормальной массой тела в течение  14  дней  питались  с

избытком энергии, превосходящим их обычное потребление на 50%.  Причем  одна

группа избыток получала в виде углеводов, а вторая - в виде  жиров.  И  хотя

масса тела нарастала в обоих случаях - примерно на 3 кг за время наблюдения,

изменения в обмене веществ и энергии в группах существенно различались.  При

переедании  углеводов  наблюдалось  выраженное  угнетение  окисления  жиров,

значительное  усиление  окисления  углеводов  и  повышение  общего   расхода

энергии.  При  переедании  жиров  их  окисление  если  и  увеличивалось,  то

незначительно. Причем, по мнению авторов, данное  увеличение  было  связано,

скорее с нарастанием массы жира в организме, чем  с  увеличением  содержания

жира в пище. Практически не изменялось и окисление углеводов. Не наблюдалось

и усиления дневного расхода энергии.

   Автономный  характер  жирового  обмена  подтверждается  еще  и  тем,  что

избирательное удаление жира из  диеты  не  ведет  к  адекватному  увеличению

потребления других нутриентов и к полной энергетической компенсации дефицита

жира  [Pi-Sunyer  F.  X.,  1990].  Эта  посылка  имеет  важное  практическое

значение, ибо предполагает, что для стабилизации массы тела может с  успехом

применяться  диета  с  одностороннем  уменьшением  жира,  не   ориентирующая

пациентов на уменьшение потребления других нутриентов и не преследующая цели

уменьшения калорийности пищи.

   В этой связи интересны исследования, показывающие, что простого  удаления

жира из диеты с разрешением потреблять остальные  нутриенты  и  в  частности

углеводы ad libitum бывает  достаточно,  чтобы  больные  ожирением  начинали

терять вес [Buzzard L. M., et al., 1990; Schlundt D. G., et al., 1993]*.

   Соображения, изложенные выше,  позволили  J.-P.  Flatt  [1987]  высказать

гипотезу согласно которой, чрезмерное  потребление  жиров  даже  в  пределах

нормальной (средней) суточной калорийности может вызвать нарастание  жировой

массы тела. В соответствии  с  гипотезой  J.-P.Flatt,  масса  тела  остается

стабильной если доля энергии, потребляемой в  виде  жира  эквивалентна  доле

энергии, получаемой организмом при окислении жиров. Если же количество  жира

в  пище  превосходит  возможности  его  окисления,  то  избыток  жира  будет

аккумулироваться в жировой ткани независимо от того, сколько вообще  в  этот

день потреблено энергии [Flatt J-P., 1988].

   Согласно  приведенной  выше  гипотезе,  на  развитие  и  прогрессирование

ожирения влияет две  группы  факторов  -  количество  потребляемого  жира  и

возможности организма в плане окисления липидов.

   Действительно, в ряде работ продемонстрировано более высокое  потребление

жира больными с ожирением по сравнению с  лицами,  имеющими  нормальный  вес

[Macdiarmid J. L. et al., 1994; Tucker L. A., 1992; Seidell  J.  C.,  1998].

Согласно  результатам  некоторых  эпидемиологических  исследований,  степень

выраженности ожирения более тесно коррелирует  с  количеством  потребляемого

жира, чем с суточной калорийностью пищи [Romieu I. et al., 1988 Bolton-Smith

C. et al., 1994]. Согласно данным Bolton-Smith C. et al. [1994],  ИМТ  прямо

коррелирует с количеством жира в пище и обратно  коррелирует  с  количеством

углеводов и в частности сахара. Это противоречит популярным  представлениям,

что пища, богатая углеводами,  способствует  развитию  ожирения.  Получается

наоборот - препятствует. Получается, что пища, богатая  углеводами  защищает

человека от прогрессирования ожирения [Macdiarmid J. I., et al 1998;  Grundy

S. M. 1999].

   Согласно данным  Schutz  et  al.  [1992],  по  мере  нарастания  ожирения

увеличивается и способность организма окислять жиры. Авторами показано,  что

уровень окисления жиров прямо коррелирует с массой  жира  в  организме.  При этом, увеличение массы тела на 10  кг  сопровождается  повышением  окисления

жира на 20 г в день. Сопоставимые данные получены и Astrup  et  al.  [1994].

Согласно их результатам, то же увеличение веса сопровождается дополнительным

окислением 8-14 г жира в день. Снижение массы тела в процессе диетотерапии у

больных ожирением, наоборот, приводит к уменьшению способности  к  окислению

жира. Это может явиться причиной рецидива ожирения даже в том  случае,  если

пациенты  продолжают  придерживаться  гипокалорийной  диеты,  но   несколько

увеличивают долю жира в пище. Так, по данным Astrup et al. [1994] независимо

от  общей  энергии  потребления,  увеличение  содержания  жира  в  диете   у

похудевших больных до 50% от суточной калорийности ведет к  быстрому  набору

веса. Согласно данным M. E. J. Lean et al. [1990] при уменьшении массы  тела

на 10 кг суточное окисление липидов  снижается  в  на  23  г.  Эту  величину

необходимо учитывать при  построении  диеты,  направленной  на  профилактику

рецидива ожирения.

   Как полагают, повышение окисления жира при ожирении связано с нарастанием

инсулинрезистентности жировой ткани и с  уменьшением  сдерживающего  влияния

инсулина на процессы липолиза. Это ведет к повышению уровня жирных кислот  в

крови, а последнее по закономерностям глюкозо-жирнокислотного  цикла  (цикла

Рендла), приводит к подавлению окисления глюкозы и  к  стимуляции  окисления

жирных кислот [Randle P. J. et al.,  1964].  Повышение  окисления  жира  при

ожирении может компенсировать его избыток  в  пище  и  тормозить  дальнейшее

нарастание массы тела. В этой связи,  ожирение  можно  рассматривать  и  как

адаптацию организма к диете с высоким содержанием жира [Astrup A.,  et  al.,

1994].

   Избыточное  потребление  жира  может   формироваться   как   передаваемая

воспитанием семейная привычка питания. С учетом  этого  становится  понятным

наличие семей с высокой частотой встречаемости ожирения.

   По мнению Tremblay A.  [1992]  предрасположенность  к  развитию  ожирения

заключается в снижении способности к  окислению  жиров.  Одна  из  возможных

причин этого - состояние мышц и состав мышечных волокон [Helge J. W., et al,

1999]. Как известно, основная масса жира в организме окисляется  в  мышечной

ткани, точнее в  медленных  и  быстрых  оксидативных  волокнах,  тогда  как,

быстрые  гликолитические  волокна  лишены  способности  окислять  жир.   При

преобладании этого типа волокон в мышцах  способность  к  окислению  липидов

будет снижена [Wade A.J. et al., 1990]. Возможно,  с  этим  связано  быстрое

прогрессирование ожирения у  спортсменов,  прекративших  тренировки,  но  не

изменивших привычного образа питания и у представителей некоторых племен при

переходе к цивилизованному образу жизни и  питанию  [Helge  J.  W.,  et  al,

1999]. Так по данным Kriketos A. D., et al.  [1995]  у  индейцев  Пима,  для

которых характерна высокая частота развития ожирения  и  инсулиннезависимого

сахарного  диабета,  масса  жира  положительно  коррелирует  с   количеством

гликолитических волокон и, наоборот, отрицательно коррелирует с  количеством

оксидативных волокон[Ѓ.©.7].

   Состав мышечных волокон может меняться  в  зависимости  от  гормонального

статуса. Показано, что у женщин быстрых  волокон  в  среднем  меньше  чем  у

мужчин. Показано, что у мужчин, занимающихся тяжелым физическим  трудом  или

силовыми видами спорта, быстрых гликолитических волокон относительно больше,

чем у мужчин, ведущих спокойный образ жизни [Helge J. W., et al, 1999].

   То что наследственная склонность к  ожирению  заключается  в  генетически

обусловленном снижении способности к окислению  жиров  [Zurlo  F.,  et  al.,

1990,] косвенно подтверждается и результатами исследования Eck L. H. et  al.

[1992],  согласно  которым,  у  лиц,  происходящих   из   семей   с   частой

встречаемостью ожирения, при назначении диеты  с  высоким  содержанием  жира

происходит более быстрый набор веса, чем в  группе  контроля.  Как  замечают

авторы, cнижение способности к окислению жира у лиц, наследственно  склонных

к полноте, делает их беззащитными даже перед обычными  количествами  жира  в

пище.

   Способность  мышц  окислять  жир   существенно   снижается   в   условиях

гиподинамии. С учетом  этого  становится  понятным  значение  малоподвижного

образа жизни в развитии ожирения. При физической работе, наоборот, окисление

жира в мышцах значимо повышается. Это  делает  патогенетически  обоснованным

включение физических тренировок в комплекс лечения ожирения [Бугубаева С.Ж.,

1998, van Baak M. A. 1999].

   С  ограничением   двигательного   режима,   предположительно,   связывают

значительное учащение случаев ожирения  у  женщин  на  фоне  беременности  и

лактации. Кстати, установлено, что в первые 2 года  после  рождения  ребенка

вес тела женщины повышается в двух случаях из трех. Ожирение в  этот  период

развивается практически с вероятностью в 100%, если к моменту беременности у женщины имелся избыточный вес, или она наследственно склонна к полноте.

   Окисление жира снижается при отказе от курения. Связано это  с  тем,  что

никотин, содержащийся в сигаретах, в  обычных  условиях  стимулирует  расход

энергии  и  повышает  чувствительность  жировой   ткани   к   катехоламинам.

Подсчитано, что в первый год после прекращения курения масса тела курильщика

повышается в среднем на 10-12%. Подобным  эффектом  обладает  и  кофе  ввиду

стимулирующего действия кофеина на окислительные процессы в организме.  Если

по каким либо соображениям человек отказался от кофе, он рискует поправиться

на те же 10-12% от исходного уровня.

   Окисление жира может снижаться при некоторых эндокринных заболеваниях.  В

частности  при  гипотиреозе,  заболевании,  обусловленном   недостаточностью

продукции гормонов щитовидной железы тироксина и  трийодтиронина.  Известно,

что эти гормоны  усиливают  процессы  липолиза  и  окисления  жирных  кислот

[Buemann B., et al. 1999].

   Снижение окисления жира наблюдается  и  при  инсуломе  с  гиперпродукцией

гормона  инсулина  (органический   гиперинсулинизм).   Торможение   липолиза

(расщепления жира) - один из  основных  гормональных  эффектов  инсулина,  а

прогрессирующее ожирение - один из симптомов инсуломы.

   Функциональный  (вторичный)  гиперинсулинизм  наблюдается  при   синдроме

Кушинга,   заболевании,   обусловленном   гиперпродукцией   гормонов    коры

надпочечников и в частности глюкокортикоидов,  а  так  же  при  акромегалии,

обусловленной гиперпродукцией  гормона  роста  (соматотропного  гормона).  И

глюкокортикоиды и соматотропный гомон являются функциональными антагонистами

инсулина,  и   повышение   уровня   этого   гормона,   в   общем-то,   носит

физиологический характер. Однако, как полагают, именно  с  гиперинсулинизмом

связано снижение окисления жира и развивающееся при этих синдромах ожирение.

   Снижение окисления жира закономерно связано с возрастом. Установлено, что

каждая декада жизни после 30 лет сопровождается уменьшением  окисления  жира

примерно на 10 г. Полагают, что с этим связано учащение случаев  ожирения  в

популяции лиц в возрасте 40-60 лет. Ожирение в этом возрасте  встречается  в

3-4 раза чаще, чем в возрасте 15-25 лет.

   Снижение окисления жира может  наблюдаться  на  фоне  длительного  приема

некоторых  лекарственных  препаратов,  в  частности  препаратов   раувольфии

(резерпин, раунатин,  кристипин,  бринердин,  раувазан  и  др.),  а  так  же

(-блокаторов (обзидан, пропраналол и др.).  Эти  препараты  довольно  широко

применяются при гипертонической болезни. Напомним, что более чем у  половины

больных с эсенциальной гипертензией регистрируется избыточный  вес,  причем,

как установлено, повышение артериального давления у них связано с избыточным

весом патогенетически. С  учетом  этого  назначение  им  перечисленных  выше

препаратов вряд ли оправдано [Крутикова Е. В., Преображенский Д. В., 1995].

   В настоящее время установлено, что диетический жир при избытке его в пище

может  явиться  причиной  снижения  чувствительности  тканей  к  инсулину  и

развития  метаболического  синдрома,  известного  так  же   как   синдрома-Х

[Lichtenstein A. H., et al 1998]. Как полагают, с данным  синдромом  связано

развитие  артериальной  гипертензии,  дислипидемии  и  ИНСД  [DeFronzo   RA,

Ferrannini E., 1991; Lichtenstein A. H., et al 1998] . Показано так же,  что

ограничение жира в  пище  уже  само  по  себе  может  приводить  к  снижению

артериального давления, повышению толерантности к  углеводам  и  к  снижению

атерогенности плазмы [Katan M. B., 1998, ]. Ограничение пищевого жира, таким

образом, можно рассматривать как средство профилактики и лечения  проявлений

данного метаболического синдрома, не зависимо  от  того,  сопровождается  он

ожирением или нет.

   С позиций теории  о  ведущей  роли  дисбаланса  нутриентов  в  накоплении

избыточного жира можно внести  ряд  уточнений  в  тактику  предупреждения  и

терапии ожирения. Во первых, для снижения массы  тела  требуется  не  только

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7