Ожирение и метаболический синдром

базальных концентраций инсулина и глюкозы может быть принят, как показатель,

количественно характеризующий  степень  выраженности  инсулинрезистентности*

[DeFronzo R.A., Ferrannini E].

   Сценарий развития гиперинсулинизма и инсулинрезистентности  при  ожирении

следующий. По мере увеличения массы жира в организме  увеличиваются  размеры

жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен  к  инсулину.

Соответственно меньше и  сдерживаюшее  влияние  этого  гормона  на  процессы

липолиза.   Как   результат   -    повышение    уровня    триглицеридов    и

неэстрифицированных  жирных  кислот  в   крови.   согласно   закономерностям

глюкозожирнокислотного  цикла  (цикла  Рендла),  мышечные  клетки  и  клетки

печени, усиливают захват и  окисление  этих  метаболитов  и  соответственно,

снижают     инсулинзависимый     транспорт     глюкозы     -     развивается

инсулинрезистентность. Что бы скомпенсировать  данные  нарушения,  а  именно

блокировать  триглицериды  в  жировых  клетках  и   предотвратить   развитие

гипергликемии,  инсулярному   аппарату   поджелудочной   железы   приходится

увеличивать продукцию инсулина - развивается гиперинсулинизм.

   Как  было  установлено  в  недавних  исследованиях  степень  выраженности

гиперинсулинизма  и  инсулинрезистентности  зависит  не  только   от   массы

избыточного жира, но и от его распределения [Гинзбург М. М. и соавт.,  1996;

Hodge A. M. et al., 1996]. Осложнения  более  вероятны  при  так  называемом

абдоминальном ожирении, когда основная  масса  жира  расположена  в  брюшной

полости и на туловище, и менее вероятны при глютеофеморальном, когда жировые

отложения более выражены на ягодицах и бедрах. Причем  вероятность  развития

осложнений тем выше, чем более выражен абдоминальный характер  распределения

жира. Известно, что у лиц с абдоминальным ожирением осложнения появляются  в

более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела. Некоторые авторы не

без оснований называют абдоминальное ожирение злокачественным.

   Наиболее простыми и надежными критериями, характеризующими  распределение

жира являются размер окружности талии и отношение окружностей талии и  бедер

(Т/Б[Ѓ.©.9]). У женщин  об  абдоминальном  распределении  жира  говорят  при

величине отношения Т/Б больше 0,81 (по некоторым данным -  больше  0,84).  У

мужчин абдоминальное распределение жира устанавливается при отношении  талия

-  бедра  больше  единицы.  Достаточно  точно   ситуацию   с   абдоминальным

накоплением  жира  характеризует  и  размер  окружности  талии.   При   этом

желательно, чтобы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а  у  женщин

она не превышала 80 см [Hodge AM et al., 1996].

   В качестве  комментария  более  злокачественного  течения  абдоминального

ожирения у женщин приведем собственные  данные  [Гинзбург  М.  М.  и  соавт.

1997],  согласно  которым  при  разделение  группы   больных   по   признаку

распределения жира у пациентов с абдоминальным ожирением как  систолическое,

так и диастолическое АД достоверно повышено по сравнению с контролем,  тогда

как при глютеофеморальном ожирении величина  АД  значимо  не  отличается  от

контроля (таблица 4). Таблица 4

   Зависимость  уровня  артериального  давления  у  больных   ожирением   от

распределения жира (n - количество больных)

   Показатели

   Группы обследуемых

   Контрольная,

   n=33

   Больные ожирением,

   n=48

   Глютеофеморальн. распределение жира, n=17

   Абдоминальн. Распределение жира, n=31

   Возраст, годы

   29,8(1,1

   33,3(1,2

   32,3(2,0

   34,6(1,5

   Индекс массы тела, кг/см2

   21,5(0,4

   35,0(0,7*

   33,2(1,0*

   35,8(0,8*

   Т/Б, усл. ед.

   0,70(0,02

   0,85(0,01*

   0,78(0,01*

   0,88(0,01*+

   Сист. АД, мм рт. ст.

   117,5(2,5

   134,7(16,2*

   122,5(11,4

   141,8(18,3*+

   Диаст. АД, мм рт. ст.

   75,0(2,9

   90,3(12,3*

   80,0(8,1

   94,8(11,0*+

   Глюкоза, ммоль/л

   4,32(0,14

   4,03(0,09

   3,82(0,11

   4,12(0,11

   Инсулин, пмоль/л

   32,4(4,8

   83,2(7,4*

   57,5(8,8*

   101,7(8,8*+

   * - различия достоверны по сравнению с контролем

   +- различия достоверны между группами больных

   У больных с ожирением уровень АД значимо  коррелирует  с  отношением  Т/Б

(таблица 5). Эта зависимость носит линейный характер (рис. 6) и  описывается

следующимит регрессионными уравнениями:

   у1 = 133,4х + 21,7; R2=0,24

   y2 = 120,1x - 11,3; R2=0,34

   где у1 и у2 - соответственно уровень систолического и диастолического АД,

а х - величина отношения талии и бедер. Таблица 5

   Связь АД с характеристиками распределения жира и концентрацией инсулина

   Показатели

   Коэффициенты корреляции

   Систол. АД

   Диастол. АД

   Т/Б

   0,55*

   0,58*

   Концентрация инсулина

   0,59*

   0,58*

   * значение коэффициента корреляции r достоверно

Механизм   более   злокачественного   течения   абдоминального   ожирения

определяется тем, что при этой форме распределения  жира  гиперинсулинизм  и

инсулинрезистентность более выражены, чем при глютеофеморальном [Hodge AM et

al., 1996]. Это подтверждается и нашими данными, согласно которым содержание

инсулина в плазме у больных с ожирением достоверно  выше  при  абдоминальном

распределении жира, чем при глютеофеморальном (таблица 4).  В  то  же  время

уровень глюкозы крови у больных обеих групп  практически  не  отличается  от

контроля. Мы уже отмечали,  что  более  высокий  уровень  инсулина  на  фоне

нормального содержания глюкозы позволяет  утверждать,  что  гиперинсулинизм,

наблюдающийся  при  ожирении,  связан  с  состоянием   инсулинрезистентности

тканей.

   О связи гиперинсулинизма с распределением  жира  говорит  и  обнаруженная

 прямая корреляция между концентрацией инсулина  и  величиной  отношения

Т/Б (r=0,51; p<0,05). Нами не выявлено значимой  корреляции  между  индексом

массы тела и уровнем инсулина (r=0,21; p>0,05). Это позволяет заключить, что

у  женщин  больных  ожирением  гиперинсулинизм  не   нарастает   линейно   с

увеличением индекса массы тела и больше зависит от распределения  жира,  чем

от степени выраженности ожирения.

   Кстати,  имеются  интересные  данные,  показывающие,   что   артериальная

гипертензия у лиц со статистически нормальной массой тела более вероятна при

преимущественно абдоминальном накоплении жира [DeFronzo R.A., Ferrannini  E.

1991].

   Необходимо учитывать, что возникновение или не возникновение какого  либо

заболевания,  связанного  с  метаболическим  синдромом  зависит  от   многих

факторов и в частности от систем, регулирующих жировой и  углеводный  обмен.

Нарушение этой регуляции может возникать и при слишком большой массе жира  и

при слишком выраженном абдоминальном его распределении.

   Имеется также отчетливая зависимость развития метаболического синдрома от

возраста. Известно, что с возрастом как у мужчин, так и у женщин усиливается

абдоминальное накопление жира, а так же ухудшается чувствительность тканей к

инсулину [Kotani K., et. al. 1994]. В этой связи нет  ничего  удивительного,

что  в  некоторых  случаях   проявления   метаболического   синдрома   могут

наблюдаться и при нормальном весе,  но  при  преимущественном  абдоминальном

накоплении жира. Более того,  осознавая  эту  связь,  в  плане  этиотропного

лечения, мы можем предложить пациенту немного  уменьшить  массу  тела  (даже

учитывая, что она не превышает статистическую норму) и настоять на этом пути

лечения.

   Как   полагают,   более   высокий   уровень   инсулинрезистентности   при

абдоминальном ожирении объясняется тем, что интраабдоминальная клетчатка  по

природе своей более чувствительна к липолитическому  действию  катехоламинов

и, наоборот, менее чувствительна  к  антилиполитическому  действию  инсулина

[DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991; Albu J. B. et al, 1999].  То  есть,  при

абдоминальном ожирении уровень триглицеридов  и  неэстрифицированных  жирных

кислот в крови обычно значимо выше, чем при глютеофеморальном той же степени

выраженности [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991; Albu J. B. et al, 1999].

   Как  мы   уже   отмечали   выше,   повышение   уровня   триглицеридов   и

неэстрифицированных жирных кислот в крови можно признать пусковым в развитии

метаболического синдрома. Далее события развиваются по уже  описанному  нами

сценарию. В соответствии с  закономерностями  глюкозо-жирнокислотного  цикла

клетки тканей мишеней (мышечные  и  печеночные)  уменьшают  инсулинзависимый

транспорт   глюкозы    -    развивается    инсулинрезистентность,    которая

компенсируется увеличением продукции инсулина и гиперинсулинизмом.

   Не  следует  думать,  что  глютеофеморальное  ожирение,  в   отличие   от

абдоминального, никогда не сопровождается  осложнениями.  В  плане  развития

инсулинрезистентности опасен любой избыток жира, просто при  преимущественно

абдоминальном его накоплении  осложнения  развиваются  при  меньшей  степени

выраженности ожирения и в более молодом возрасте.

   Наличие или отсутствие осложнений при ожирении  зависит  и  от  состояния

компенсаторных механизмов. Например, сахарный диабет клинически  не  проявит

себя  пока  островковый  аппарат  в  состоянии   продуцировать   инсулин   в

количествах, уравновешивающих инсулинрезистентность.  Уровень  артериального

давления  даже  при  наличии  всех  предпосылок  к   его   повышению   может

поддерживаться  в  норме   благодаря   хорошей   функциональной   активности

депрессорной системы. Атеросклероз может длительное время не проявлять  себя

при хорошей способности  к  росту  коллатералей.  Причем  у  разных  больных

резервы компенсации тех или иных проявлений ожирения могут быть выражены  по

разному. И, возможно, поэтому у одних больных осложнения ожирения могут быть

представлены нарушением толерантности к углеводам, у других  -  артериальной гипертензией, у третьих - ишемической болезнью сердца, или ИНСД, у четвертых

- сочетанием перечисленных выше заболеваний,  а  пятые,  имея  и  достаточно

выраженный избыток массы тела и абдоминальное накопление жира  и  преклонный

возраст могут оставаться относительно здоровыми.

   В   общем   понятен    и    механизм    развития    гиперинсулинизма    и

инсулинрезистентности при питании с большим количеством жира. Избыток жира в

пище может прямо вести к его избытку в крови и, опять же, по закономерностям

глюкозожирнокислотного   цикла   может   переключать   метаболизм   основных

тканей-мишеней на преимущественное потребление  и  окисление  жирных  кислот

[Lichtenstein A. H., et al 1998]. В этом случае тормозится  инсулинзависимый

транспорт глюкозы, возникает инсулинрезистентность, для компенсации  которой

развивается гиперинсулинизм.

   При гиподинамии механизмы развития метаболического синдрома заключаются в

следующем. На фоне  малоподвижности  существенно  снижается  захват  мышцами

жирных   кеислот   а   так   же   инсулинзависимый   транспорт   глюкозы   -

инсулинрезистентность, которая далее компенсируется гиперинсулинизмом [Weyer

C., et al, 1999].

   Итак, гипертоническая болезнь, атеросклероз  и  сахарный  диабет  второго

типа в настоящее  время  рассматриваются  как  естественные  и  закономерные

осложнения ожирения. Установлено, что в основе их патогенеза  лежит  явление

снижения  чувствительности  тканей  к  инсулину  (инсулинрезистентность)   и

компенсирующая это состояние гиперпродукция инсулина клетками  поджелудочной

железы (гиперинсулинизм) [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1997].

   Инсулинрезистентность и гиперинсулинизм обычно наблюдаются при ожирении и

патогенетически  связаны  со  степенью  выраженности  избытка   массы   тела

[Bonadonna R. C. et al., 1990].

   Наличие осложнений более тесно связано с абдоминальным накоплением  жира,

чем со степенью выраженности избытка массы тела. Объясняется  это  особенной

ролью  абдоминального  жира  в  обмене  веществ,  изначально   меньшей   его

чувствительностью   к   инсулину   и   как   следствие   более    выраженной

инсулинрезистентностью, наблюдаемой при абдоминальном ожирении.

   Разработка концепции метаболического  синдрома  весьма  перспективна  для

современной  медицины.  Появилась  возможность  большую   группу   болезней,

существенно   влияющих   на   структуру   заболеваемости,    смертности    и

продолжительность жизни, причинно связать с  нарушением  жирового  обмена  и

ожирением. Эта концепция  определяет  и  патогенетически  обосновывает  меры

профилактики и лечения заболеваний, объединяющихся в метаболический синдром.

Их профилактика и лечение  в  обязательном  порядке  должна  включать  меры,

направленные на повышение чувствительности  тканей  к  инсулину,  а  именно,

нормализацию  питания  с  уменьшением  доли  жира  в  пище,  более  активные

двигательные  режимы  и  комплекс  воздействий,  направленных  на   снижение

избыточной массы тела.  Действительно,  в  большом  количестве  исследований

установлено, что снижение массы тела ведет к снижению артериального давления

у гипертоников, к уменьшению показателя атерогенности плазмы и к  уменьшению

частоты приступов стенокардии у больных с ИБС, а так же к улучшению контроля

уровня гликемии у больных с ИНСД [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1997].

   Необходимо учитывать, что гиперинсулинизм и  инсулинрезистентность  могут

развиваться и у лиц, имеющих нормальный вес. Обычно это происходит  на  фоне

гиподинамии, или при чрезмерном потреблении жиров,  особенно  животных,  при

абдоминальном распределении жира, а так же в преклонном возрасте.  При  этом

так же может наблюдаться весь спектр осложнений, характерных  для  ожирения.

Некоторые исследователи определяют метаболизм, наблюдаемый у таких  больных,

как метаболизм, подобный таковому при ожирении (like obesity metabolism).

   Вместе  с  тем,  очень  большой  круг  вопросов  оста„тся  до  конца   не

выясненными.  В   частности   не   определено,   следует   ли   относить   к

метаболическому  синдрому  все  случаи  ожирения,  можно  ли  всякий  случай

эсенциальной  артериальной  гипертензии  или  ишемической   болезни   сердца

рассматривать  как   проявлекния   метаболического   синдрома,   при   каких

концентрациях инсулина и показателях инсулинрезистентности можно говорить  о

наличии метаболического синдрома и можно ли говорить об этом синдроме,  если

у пациента не выявляется ни одно из его клинических проявлений,  но  имеется

гиперинсулинизм?

   Наверное, многие  вопросы  разрешатся,  когда  будет  уточнена  концепция

синдрома и разработана  его  классификация.  Например,  определив  пороговые

концентрации инсулина, можно было бы выделить скрытые формы  метаболического

синдрома, когда гиперинсулинизм является  единственным  его  проявлением.  В

этих случаях наши усилия были бы направлены  на  профилактику  развития  его клинических  проявлений.  Если  же  окажется,  что  метаболический   синдром

является   основной   причиной   развития   эсенциальной   гипертонии    или

дислипидемии,  то  будет  существенно  повышена  роль  диет   и   физических

упражнений в лечении этих заболеваний. Согласимся, что сейчас врачи  уделяют

мало внимания этим, действительно этиотропным методам лечения.

   Поскольку пусковым в развитии метаболического синдрома является повышение

базального уровня триглицеридов и ненасыщенных жирных кислот в крови,  можно

было бы придать  этим  показателям  диагностическое  значение,  аналогичное,

например, значению гипергликемии натощак при сахарном диабете.

   Классификация ожирения

   К ожирению следует относить ситуации, когда избыток жировой массы на  15%

превышает идеальный вес* или на 10% -  максимально  допустимый  вес**  тела.

Меньший  избыток   веса   определяется   как   избыточная   масса   тела   и

рассматривается как предболезнь [Шурыгин Д. Я. и соавторы, 1980].

      В Западной литературе избыток веса чаще оценивают по индексу  массы  тела

или  по  индексу  Кеттле.  Он  определяется  путем  деления  массы  тела   в

килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат. Индекс Кеттле

достаточно надежно характеризует избыток массы  тела  у  взрослых  мужчин  и

женщин,  имеющих  рост  в  пределах  средних  значений  (150-185  см).   При

нормальной массе тела индекс Кеттле меньше  25,0.  Если  он  больше  25,  но

меньше 27 - это избыточная масса тела, но еще не ожирение, если больше 27  -

это ожирение. Причем, если  индекс  Кетле  меньше  28,5,  говорят  о  легком

ожирении, если меньше 35, то это  ожирение  средней  степени  тяжести,  если

индекс Кеттле меньше 40, это тяжелое ожирение, наконец, если он больше 40  -

это ожирение очень тяжелое.

   Этиопатогенетическая  классификация  ожирения  подразделяет  ожирение  на

первичные  и  вторичные  формы.  Вторичное  или  симптоматическое   ожирение

включает  в  себя  эндокрино-метаболическое  ожирение,  рассмотренное   выше

(ожирение при синдроме Кушинга,  при  гипотиреозе,  при  акромегалии  и  при

инсуломе), и церебральное ожирение, связанное с заболеваниями  и  поражением

головного мозга. Отличительным свойством вторичных  форм  ожирения  является

уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания [Шурыгин Д.

Я. и соавторы, 1980].

   Первичное ожирение, на  долю  которого  приходится  90-95%  всех  случаев

заболевания, в свою очередь подразделяется на алиментарно-конституциональную

и нейроэндокринную (гипоталамическую) формы.

   Необходимо  отметить,  что  абсолютно   надежных   и   четких   критериев

дифференциированного диагноза  этих  форм  не  существует.  В  руководствах,

посвященных этому вопросу, указывается,  что  алиментарно-конституциональное

ожирение - доброкачественная медленно-прогрессирующая форма, довольно  редко

приводящая к развитию осложнений. Отложение жира обычно  пропорциональное  и

соответствующее полу. Нейро-эндокринное -  наоборот,  быстро  прогрессирует,

часто имеет осложнения (гипертензия, дислипидемия, сахарный  диабет),  могут

наблюдаться симптомы гипоталамической дисфункции - головные боли,  нарушения

сна,  расстройства  вигетатики  и  др.,  отложение  жира  непропорциональное

(выражено абдоминальное по типу синдрома Кушинга  или  глютеофеморальное  по

типу синдрома Барракера-Сименса).

   Отметим,  в  медицине  Запада  разделение  ожирения  на  алиментарное   и

гипоталамическое отсутствует. Что касается отечественной медицины, то далеко

не все авторы поддерживают подобное подразделение [Терещенко И.  В.,  1991].

Действительно, при любом ожирении могут наблюдаться периоды быстрого  набора

массы, которые сменяются длительными  периодами  стабилизации.  Наличие  или

отсутствие  осложнений  скорее  определяются   степенью   ожирения,   формой

распределения  жира,  возрастом  и  продолжительностью  заболевания.   Форма

распределения  жира  (абдоминальная   или   глютеофеморальная),   как   было

установлено  в  недавних   исследованиях,   определяется   генетическими   и

эндокринными механизмами [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1996], но никак  не

гипоталамической  дисфункцией.  Да  и   сама   гипоталамическая   дисфункция

(гипоталамический  синдром)  может  развиваться   уже   вторично   на   фоне

существующего ожирения. Другими  словами,  при  анализе  конкретных  случаев

заболевания, бывает довольно  трудно  выделить  несомненно  нейроэндокринные

формы, развитие которых связано с первичной гипоталамической дисфункцией.

   В последние годы наметилась тенденция подразделять ожирение  по  признаку

распределения жира на абдоминальное, когда основная масса жира расположена в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и  лице  (мужской

или андроидальный  тип  ожирения)  и  глютеофеморальное  с  преимущественным

отложением жира на ягодицах и бедрах (женский или гиноидальный тип ожирения)

[Гинзбург М. М.,  Козупица  Г.  С.  1996].  Обусловлено  это  тем,  что  при

абдоминальном  ожирении   значительно   чаще   чем   при   глютеофеморальном

наблюдаются  осложнения.  Установлено,  что  осложнения  при   абдоминальном

ожирении наблюдаются в более молодом возрасте  и  при  сравнительно  меньшем

избытке массы тела. Как мы уже  указывали,  наиболее  простой  и  достаточно

надежный критерий подразделения ожирения по признаку  распределения  жира  -

это   отношение   размеров   талии    и    бедер.    При    преимущественном

глютнеофеморальном распределении жира у женщин это  отношение  меньше  0,81,

соответственно,  при  абдоминальном  -  больше  0,81.   У   мужчин   граница

подразделения на абдоминальное и глютеофеморальное ожирение составляет 1,0.

   В зависимости от того, нарастает в данный  момент  масса  тела,  остается

стабильным   или   снижается,   оправдано    подразделение    ожирения    на

прогрессирующее,  стабильное  или  регрессирующее.  Однако,  до   настоящего

времени нет точных критериев, сколько килограммов и за какой период  следует

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7