Ожирение и метаболический синдром

набрать  или  потерять,   что   бы   данное   ожирение   было   отнесено   к

прогрессирующему или регрессирующему. Мы полагаем, что колебания массы  тела

порядка 2-3 кг в год можно отнести к стабильному ожирению, а вот если  масса

тела увеличивается на 5 кг в год и более, то такой случай есть все основания

отнести к прогрессирующему ожирению.

   В зависимости от наличия или отсутствия осложнений  ожирение  может  быть

подразделено на осложненное или  не осложненное.  Напомним,  что  в  качестве

типичных  и  наиболее  частых  осложнений   ожирения   можно   рассматривать

гипертоническую болезнь, атеросклероз и ишемическую болезнь сердца а так  же

инсулиннезависимый сахарный диабет.

   Принципы профилактики ожирения

   С учетом  закономерностей  нарастания  избыточного  веса  можно  выделить

следующие  группы  лиц  вероятность  развития  ожирения  у  которых  значимо

превосходит среднюю:

   * лица, у которых хотя бы один из родителей имеет избыточный вес;

   * женщины в период беременности и в течение 2-3 лет после родов;

   * спортсмены, прекратившие тренировки, лица, уволенные в запас из  армии,

лица, по каким либо причинам, сократившие объем физических нагрузок;

   *  больные,  перенесшие  тяжелые  операции  или  травмы   и   вынужденные

длительное время  проводить  на  постельном  или  ограниченном  двигательном

режиме;

   * люди, отказавшиеся от курения;

   * люди, вынужденные длительное время принимать препараты  раувольфии  или

(-блокаторы;

   * лица с привычно большим потреблением жира;

   * лица среднего и пожилого возраста;

   Как видим, в группу риска  по  заболеванию  ожирением  можно  без  особых

усилий включить большинство из взрослых людей. Поэтому еще раз отметим,  что

профилактика ожирения очень важна и должна быть направлена на все общество.

   К сожалению, до настоящего времени ни одно из государств,  не  смотря  на

высокую  социальную  значимость  проблемы  ожирения  и  внушительные   суммы

экономических потерь, связанных  с  этой  проблемой  не  может  похвалиться

наличием серьезной общегосударственной программы профилактики ожирения. Чаще всего дело ограничивается врачебной профилактической работой, а та,  в  свою

очередь, ограничивается пожеланиями вести более активный образ жизни и более

рационально питаться. Иногда советы подобного  рода  доходят  до  нас  и  из

средств массовой информации. Причем, как и  в  лечение  ожирения,  наряду  с

советами более или менее серьезными есть и  советы,  научная  обоснованность

которых весьма сомнительна. Более того, периодически  в  средствах  массовой

информации  в  том   или   ином   виде   встречаются   и   пожелания   прямо

противоположные. А именно, что избыточный вес лечить не следует, что  полный

человек по своему красив и по своему здоров, что организм сам знает  сколько

ему есть и сколько ему весить, и так далее. Не трудно себе  представить  как

полные люди, зачастую уже измученные многочисленными безуспешными  попытками

похудеть, воспринимают подобного рода советы.

   Не лишне напомнить, что профилактика ожирения, как и профилактика  любого

другого заболевания, должна строиться на точном знании причин  и  механизмов

его развития. В этой связи идеи, рекомендующие в качестве основ профилактики

интенсивные физические нагрузки, низкую калорийность питание  и  чрезвычайно

жесткое ограничение  углеводов,  следует  признать  устаревшими.  Во-первых,

соблюдать их могут лишь единицы, а во-вторых, благодаря научным  достижениям

последнего времени могут быть предложены иные пути профилактики,  как  более

приемлемые в плане длительной и  массовой  воспроизводимости,  так  и  более Речь идет об  открытом  недавно  явлении,  суть  которого  заключается  в

следующем. При низкой доле жира в питании  масса  тела  остается  стабильной

даже если  потребление  других  нутриентов  и  прежде  всего,  углеводов  не

лимитируется [Katan M.  B.  1998].  Такой  режим  питания  с  полным  на  то

основанием можно было бы определить  как  нежирогенный.  В  профилактической

работе необходимо стремиться ограничить  потребление  жира  на  столько,  на

сколько это возможно при сохранении удовлетворительного качества жизни.  Для

того чтобы уменьшить  потребление  жира  человек  должен  хотя  бы  примерно

представлять его  количество  в  тех  или  иных  продуктах.  Можно  было  бы

предложить людям небольшие таблицы по его содержанию в  наиболее  популярных

продуктах.

   Что  касается  двигательного  режима,  то  и  здесь  обнаруживается,  что

вероятность развития ожирения обратно пропорциональна физическим  нагрузкам,

совершаемым человеком. Врач в своей работе должен  стремиться  поддержать  у

человека ценность физических нагрузок, вызвать желание их исполнять.  Однако

и здесь предстоит еще очень  большая  работа,  что  бы  определить  принципы

дозирования  нагрузок  и  определения  оптимальных  режимов   тренировок   и

двигательных режимов для предупреждения развития ожирения  в  тех  или  иных

возрастных группах.

Несмотря на то, что в здравоохранении России  данная  диета  в  настоящее

время применяется как основная в лечении ожирения, в доступной литературе мы

не смогли найти сведений, характеризующих ее эффективность. Ориентируясь  на

собственные данные по применению диеты  у больных ожирением,  укажем,  что

она эффективна лишь у 70% пациентов и у 70% из них лишь  в  течение  первого

месяца лечения. Средний результат снижения  веса  за  первый  месяц  лечения

составляет 2,3-3,5 кг. Далее в большинстве случаев несмотря  на  продолжение

диеты снижение веса прекращается или пациенты прекращают лечение не выдержав

жестких условий монотонной  диеты.  Диета    не  приводит  к  формированию

навыков   рационального   питания,   поэтому   после   прекращения   лечения

рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой 90-95%.

   Уменьшение гиперинсулинизма и инсулинрезистентности в  ходе  диетотерапии

может  быть  обусловлено  питанием  с  низким  содержанием  жиров  в   пище,

уменьшением у пациенток как общей жировой массы, так и массы  абдоминального

жира, о чем свидетельствует уменьшение размеров талии    Заметим, что если при снижении  жировой  массы  можно  ожидать  улучшения

контроля таких грозных заболеваний, как артериальная  гипертензия,  сахарный

диабет, атеросклероз и  ишемическая  болезнь  сердца,  то  лечение  ожирения

несомненно можно рассматривать в качестве эффективного метода  лечения  этих

заболеваний. А поскольку ожирение, согласно современным представлениям, есть

причина названных заболеваний, то такое лечение можно  с  полным  основанием

называть этиотропным.

Основные принципы лечения ожирения при наличии  у  больного  артериальной

гипертензии,  ишемической  болезни  сердца  или  сахарного   диабета   могут

оставаться такими же как  и  при  неосложненном  ожирении.  Однако,  наличие

осложнений заставляет врача несколько изменить тактику лечения. Естественно,

что при этом следует избегать назначений, ухудшающих контроль того или иного

осложнения. Врач должен настаивать на  более  медленном  и  мягком  снижении

веса, памятуя, что резкие диетические ограничения  могут  повлечь  за  собой

стресс и, как следствие,  обострение  течения  того  или  иного  осложнения.

Следует с большей осторожностью  подходить  и  к  назначению  индивидуальных

двигательных  режимов.   Лечебное   действие   физических   тренировок   при

дислипидемиях, артериальной  гипертензии  и  ИНСД  хорошо  известно.  Однако

применение чрезмерных нагрузок может обострить течение этих заболеваний.

   При сопутствующей артериальной гипертензии следует  уделить  определенное

внимание назначению гипотензивной фармакотерапии. Известно, что  (-блокаторы

и тиазидовые диуретики, усиливая инсулинрезистентность, тем  самым  замыкают

порочный круг, приводящий как к развитию самого ожирения так и  к  повышению

артериального давления  [Крутикова  Е.  В.,  Преображенский  Д.  В.,  1995].

Отношение к этим средствам должно быть  пересмотрено.  Предпочтение  следует

отдавать  препаратам,  появившимся  сравнительно   недавно   -   ингибиторам

ангиотензинпревращающего  фермента  и  антагонистам  ангиотензина.  У  таких

больных следует с  определенной  осторожностью  назначать  биостимуляторы  и

другие средства, способные повышать или потенцировать артериальное давление.

Эта рекомендация  относится  и  к  больным,  у  которых  ожирение  осложнено

ишемической болезнью сердца.

   Следует еще  раз  подчеркнуть,  что  вопрос  о  назначении  гипотензивных

средств должен возникать только в том случае,  если  применение  диетических

мероприятий (маложирное,  разгрузочное  питание  с  ограничением  поваренной

соли) не позволяет достичь контроля артериальной  гипертензии.  Врач  должен

настаивать на уменьшении избытка жировой  массы.  Он  должен  быть  готов  к

уменьшению дозы и даже к полной  отмене  лекарственных  средств  в  процессе

уменьшения  избыточного  веса,  поскольку  это  тоже  может   сопровождаться

улучшением контроля артериальной гипертензии.

   При сопутствующем сахарном диабете, особенно при среднетяжелой и  тяжелой

формах,   когда   компенсация   достигается    соответственно    назначением сахароснижающих препаратов или инсулина, следует  корректировать  дозу  этих

средств, так как гипокалорийная диета, резко уменьшая потребность  тканей  в

инсулине  может  способствовать  развитию  гипогликемических  состояний.  Мы

рекомендовали бы начинать лечение таких больных в условиях  терапевтического

или эндокринологического отделения, где  можно  обеспечить  контроль  уровня

глюкозы в крови. После отработки дозы сахароснижающих средств и/или инсулина

на фоне гипокалорийной диеты лечение может быть  продолжено  в  амбулаторных

условиях. У таких пациентов следует воздержаться  и  от  применения  жестких

диетических режимов с выраженным дефицитом калорий. Нам представляется,  что

методом  выбора  у  них  могла  бы  стать  изокалорийная  диета  -  диета  с

односторонним уменьшением жира до 35-45 граммов в день и менее.  Нужно  быть

осторожным  и  в  рекомендации  двигательных  режимов  у  больных   сахарным

диабетом. Известно, что на фоне интенсивных тренировок уровень сахара  крови

может понижаться, что в условиях  применения  инсулина  или  сахароснижающих

средств резко повышает риск развития гипогликемических состояний.

   В последние годы вновь повысился  интерес  к  сахароснижающему  препарату

бигуанидной природы метформину. Как было показано в ряде исследований,  этот

препарат  специфически  повышает   чувствительность   тканей   к   инсулину,

способствует уменьшению гиперинсулинизма. Метформин  не  вызывает  повышения

массы тела у больных [Zimmet P., Collier G., 1999; Pugeat M.,  Ducluzeau  P.

H. 1999;  Yki-Jarvinen  H.,  et  al.,  1999].  В  настоящее  время  основным

показанием к применению метформина является сахарный диабет у  пациентова  с

ожирением. Вместе с тем, имеются  отдельные  сообщения  о  применении  этого

препарата в  плане  коррекции  метаболических  сдвигов  (гиперинсулинизма  и

инсулинрезистентности) у пациентов с сохраненной толерантностью к  углеводам

[Pugeat M., Ducluzeau P. H. 1999]

   При лечении ожирения, осложненного  ишемической  болезнью  сердца  весьма

желательно включать в комплекс препаратов  полиненасыщеннве  жирные  кислоты

из-за их выраженного противосклеротического действия. Здесь так  же  уместны

замечания, высказанные нами в связи с артериальной гипертензией или сахарным

диабетом. Не желательны  чрезмерные  диетические  ограничения  и  чрезмерные

физические нагрузки. Нам представляется не совсем уместным  и  применение  у

таких пациентов (-блокаторов.

   Психотерапия

   В соответствии с современными представлениями об этиологии  и  патогенезе

ожирения, психотерапия, конечно же,  не  является  ведущим  методом  лечения

этого заболевания, однако с помощью психотерапевтических методов  лечения  у

пациента может быть выработан новый  стереотип  питания  и  новый  стереотип

образа жизни, выработано конструктивное отношение к своей проблеме,  усилена

ценность задачи снижения массы тела, что, несомненно, в дальнейшем усилит  и

закрепит эффект лечения.

   Мы полагаем, что любой врач, занимающийся лечением ожирения, применяет те

или  иные  методы  психотерапии,  зачастую  даже  не  подозревая  об   этом.

Действительно, пациента необходимо убедить, что дальше все будет хорошо, что

все те трудности, с  которыми  он  встретится  в  ходе  лечения,  он  сможет

преодолеть и что в конце лечения его ждет приз - хорошая внешность и хорошее

здоровье. И от того, на сколько  врачу  удастся  проконтролировать  мысли  и

чувства своего пациента, во многом зависит  эффект  лечения.  Здесь  же  нам

хотелось  бы  рассмотреть  именно  методы  и  возможности   профессиональной

психотерапии, а так же роль и место практикующих психотерапевтов  в  лечении

больных с ожирением.

   Наиболее  часто  врачами   используется   так   называемая   рациональная

психотерапии в виде терапии поведением. Пациента обучают навыкам безопасного

обхождения с пищей, учат умерять свои пищевые пристрастия и есть в  конечном

счете ровно столько, сколько необходимо чтобы не  потолстеть.  Обычно  такие

методы позволяют закрепить полученный результат, увеличить срок  ремиссии  и уменьшить количество рецидивов ожирения. В работе D.  B.  Allison  и  M.  S.

Faith [1996] авторы сочетали терапию поведением с гипнозом, направленным  на

более глубокое усвоение навыков образа питания и образа жизни.  При  анализе

результатов оказалось, что гипноз сам по себе не усиливает эффекта  диеты  и

бихивиористической терапии.

   В некоторых лечебных центрах Запада наряду с индивидуальной работой (врач

- пациент) практикуется  метод  лечебного  коллектива,  в  котором  пациенты

обмениваются опытом решения трудностей, возникающих при соблюдении  диеты  и

режима физических нагрузок, сообща находят выходы из тех или иных  жизненных

ситуаций, препятствующих снижению массы тела. В  этом  плане  демонстративны

результаты исследования J. Balle и T. P. Almdal [1996] где авторы  в  группе

больных преподавали только принципы рационального питания и образа жизни, не

усиливая их назначением гипокалорийной  диеты.  Через  4  месяца  наблюдения

отмечалось уменьшение массы тела в среднем на  5,2  кг,  что,  кстати,  было

несколько больше, чем при индивидуальной работе с пациентами.

   В  России  применение  психотерапии  в  лечении  ожирения   только-только

начинает развиваться. Следует отметить, что "кодирование", столь  популярное

в последнее время, имеет очень мало общего с серьезной психотерапией.

   Опыт оперативного лечения ожирения

   Традиционно   ожирение   относилось   к   заболеваниям    терапевтическим

(эндокринологическим), а основной метод лечения был консервативный -  диета,

лечебная физкультура,  психотерапия,  и  так  далее.  Однако,  видимо  из-за

удручающих результатов такого лечения, на протяжение последних 25 -  30  лет

более или менее пристально изучалась и  возможность  хирургического  лечения

ожирения [Husemann B., 1995] Отметим, что интерес  к  хирургическим  методам

лечения, судя по публикациям в зарубежной литературе, значительно  усилился.

Появились исследования катамнестического  характера,  охватывающие  довольно

длительный срок наблюдения и большое  число  больных.  К  сожалению,  мы  не

смогли найти  отечественных  публикаций,  посвященных  оперативному  лечению

ожирения. С учетом этого мы  посчитали  целесообразным  предложить  читателю

небольшой обзор проблемы [Desaive C., 1995]

   В основном  оперативное  лечение  проводится  у  пациентов  с  выраженным

ожирением (ИМТ не менее  40  кг/м2),  имеющих,  как  правило,  те  или  иные

метаболические осложнения.

   Основные методы  операции  -  еюноколоностомия,  операция  на  выключение

желудка   и   вертикальная   бандажная   гастропластика   (ВБГ).   Последняя

осуществляется с помощью кольца из инертных полимерных материалов, диаметром

45-50 мм, фиксирующемся на  теле  желудка.  Укажем,  что  в  последние  годы

наиболее часто используется именно ВБГ.

   В работе Frering V., et al. [1996]  исследовались  отдаленные  результаты

ВБГ, выполненной в период с 1987 по 1993 год у 62 больных,  7  мужчин  и  55

женщин в возрасте от 20 до 68 лет. Перед  операцией  средний  вес  пациентов

составлял 123+27 кг, ИМТ - 47,3+9,8 кг/м2. Среди метаболических осложнений у

больных отмечались сахарный диабет в 31 случае, артериальная  гипертензия  в

29 случаях, гиперхолестеролэмия в  10  случаях,  гипертриглицеридемия  в  21

случае и заболевания суставов. При оценке результата спустя 31 месяц средний

вес пациентов и ИМТ составляли 86+21 кг (p<0,001) и 32,1+9.8 кг/м2 (p<0,001)

соответственно.  Из  62  пролеченных  больных  8  пациентов  (13%)  остались

недовольны результатом так как не смогли достичь устраивающего их веса. Была

достигнута   стойкая   ремиссия   сахарного   диабета    у    19    больных,

гиперхолестеролэмии у 7 больных, гипертриглицеридемии у 11 больных.

   Эффективность операции на выключение желудка  исследовали  R.Burstein  et

al. [1995]. Авторы отметили уменьшение массы тела  по  ИМТ  от  45,0+8,5  до

30,4+5,9 кг/м2. При этом у больных  наблюдалось  повышение  чувствительности

тканей к инсулину.

   В работе B. Husemann  и  V.  Reiners  [1996]  приводится  387  наблюдений

эффекта ВБГ у больных с выраженным ожирением (средний  вес  пациентов  138,9

кг). По данным авторов ВБГ вызывает значительное снижение веса в среднем  до

87,3 кг через 36 месяцев после операции. Соответственно ИМТ  уменьшается  от

48,9  до  30,8  кг/м2.  Снижаются  и  проявления  метаболических  нарушений.

Послеоперационные осложнения достаточно редки: летальность 0,26%, тромбозы -

1,03%. Вместе с тем, по данным  авторов,  остается  довольно  большое  число

пациентов,  где  операция  оказалась  неэффективной  или  мало   эффективной

(30-40%).

   В этой связи  актуален  поиск  критериев,  позволяющих  еще  до  операции

предсказать ее эффект. Попытку таковые обнаружить предприняли P. Gandolfo et

al. [1996]. Авторы оценивали пищевое поведение пациентов в  предоперационном

периоде и пришли к выводу, что эффект операции будет тем больше,  чем  более

выражены пищевые нарушения и  гиперфагия.  По  мнению  авторов,  большинство людей прекращают потребление пищи  из-за  дискомфорта,  возникающего,  когда

наполнение желудка достигает его верхних отделов, однако, у  некоторых  этот

механизм  регуляции  пищевого  поведения  утрачивается.   Именно   для   них

характерна гиперфагия. И, наоборот, у пациентов, испытывающих при переедании

дискомфорт  и  потребляющих  в  целом   небольшое   количество   пищи,   ВБГ

малоэффективна, или неэффективна совсем.

   Действительно, механизм эффекта ВБГ  прежде  всего  связан  с  изменением

пищевого поведения, а именно с уменьшением количества пищи, необходимого для

достижения чувства насыщения и, соответственно, уменьшением чувства  пустого

желудка (gastric emptying).  В  результате  калорийность  суточного  рациона

значимо уменьшается что и ведет непосредственно к уменьшению жировой  массы.

Интересно, что после  операции  пациенты  воспринимают  уменьшение  суточной

калорийности не как необходимую диету, а как  абсолютно  естественный  образ

питания. В этой связи можно сделать вывод, что ощущения "голодного  желудка"

весьма существенны в плане  соблюдения  некоторыми  пациентами  предписанной

диеты.

   ВБГ эффективна и в плане лечения других осложнений  так  же  связанных  с

ожирением. Так, в исследовании H.Seehra et al. [1996] указывается, что после

снижения массы тела, индуцированного  ВБГ  у  больных  достигалась  ремиссия

энцефалопатии   Wernicke-Korsakoff,   включая   такие   ее   симптомы    как

офтальмоплегия, атаксия, нистагм и снижение умственных способностей.

   H. J. Sugerman et al. [1995] отмечают, что у больных  с  интракраниальной

гипертензией после редукции  избыточного  веса,  вызванного  ВБГ  отмечалось

исчезновение или  выраженное  уменьшение  головных  болей  и  снижение  цифр

внутричерепного давления.

   Эффект  оперативного  лечения  в  плане  частичной  или  полной  ремиссии

осложнений, связанных  с  ожирением,  конечно  же  определяется  уменьшением

жировой массы. Точно такой же эффект  можно  получить,  если  жировая  масса

уменьшается под действием любого другого лечения.

   С целью уменьшить риск осложнений, типичных для  ВБГ,  как  и  для  любой

другой полостной операции с лапаротомией,  U.  Kunath  и  B.  Memari  [1995]

предлагают осуществлять ВБГ при лапароскопии. M.  Lallement  et  al.  [1995]

описывают технические детали такой операции.

   Ввиду того, что зачастую после  успешно  проведенной  ВБГ  жировая  масса

убывает слишком быстро, у пациентов могут оставаться выраженные  складки  на

коже и в частности  на  коже  передней  брюшной  стенки.  В  этой  связи  V.

Soundararajan et al. [1995] предлагают дополнять ВБГ пластической  операцией

на коже живота.  По  замечанию  авторов,  те  15  пациентов,  которым  такая

операция была осуществлена, остались очень довольны результатами.

   Подводя итог, можно заметить - оперативное  лечение  ожирения  достаточно

эффективно у больных с выраженным ожирением,  которое,  как  известно  плохо

поддается обычной  диетотерапии.  Однако  оно  скорее  эффективно  только  у

больных с выраженными  пищевыми  нарушениями  и  гиперфагией,  тогда  как  у

больных с обычным питанием эффективность  оперативного  лечения  может  быть

небольшим или попросту отсутствовать.

   Метод исключает проблемы, связанные с соблюдением диеты, однако,  создает

другие - связанные с течением  послеоперационного  периода  и  с  возможными

осложнениями   (тромбэмболия,   жировая   эмболия,   легочные    осложнения,

послеоперационные грыжи). Правда, осложнений  при  этом  методе  лечения  не

больше, чем при проведении других  полостных  операций.  Однако  не  следует

забывать, что у  тучных  пациентов  осложнения  после  проведения  полостных

операций встречаются гораздо чаще, чем  у  худых.  Из  предлагаемых  методов

оперативного лечения, пожалуй наиболее  простой  и  наименее  рискованный  -

метод ВБГ, так как операция в этом случае не сопровождается проникновением в

полости внутренних органов.

   Оперативное лечение эффективно и при ожирении, осложненном  гипертензией,

сахарным диабетом, атеросклерозом  и  другими  заболеваниями.  Однако,  этот

эффект выражен не больше, чем при других методах лечения. Укажем, что  ни  в

одном  из  исследований  не  отмечено  снижения  массы  тела  пациентов   до

физиологической нормы.

   Заключение

   Можно сказать, что здравоохранение  экономически  развитых  стран  только

начинает нарабатывать подходы к  лечению  ожирения,  отвечающие  современным

представлениям о природе этого заболевания. Первые шаги,  сделанные  в  этом

направлении, обнадеживают. Однако, мы в самом начале пути.  Видимо,  будущее

за программами,  направленными  на  профилактику  ожирения  в  обществе,  за

серьезными алгоритмами диагностики и лечения этого заболевания,  за  новыми,

патогенетически  обоснованными  методами  лечения.  Необходимо  уже   сейчас

осознать всю важность предстоящей работы. Решение проблемы  ожирения  -  это

увеличение качества и продолжительности  жизни,  снижение  заболеваемости  и смертности, экономия огромных средств,  которые  сейчас  тратит  общество  в

связи с ожирением и его осложнениями.

Литература

   1. Агаджанян Н. А. Адаптация и резервы организма.  -  М.:  Физкультура  и

спорт, 1983. - 176 с.

   2. Агаджанян Н.А. и др. Интегративная антропология и  экология  человека:

Области взаимодействия: (очерки)/Агаджанян Н.А., Никитюк Б.А., Полунин  И.Н.

- М.; Астрахань: Изд-во АГМИ, 1995.-134 с.

   3. Амосов Н. М., Бендет Я. А. Физическая активность и сердце. - 3-е  изд.

перераб. и доп. - Киев: Здоровья, 1989.- 216 с.

   4. Беюл Е. А., Оленева В. А., Шатерников В.  А.  Ожирение.  М.  Медицина,

1985. - 190 с.

   5. Бугубаева С.Ж. Морфофункциональное состояние  тучных  клеток  брыжейки

при  физических  нагрузках//  Материалы   VIII   международного   симпозиума

"Эколого-физиологические проблемы адаптации". - М., 1998. - С.57-58/

   6.  Бундзен  П.В.,  Баландин  В.И.,  Евдокимова  О.М.,   Загранцев   В.В.

Современные технологии валеометрии и укрепления здоровья населения  //Теория

и практика физической культуры. - 1998, ј9. - С. 7-11.

   7. Вознесенская Т.Г.  Невротические  аспекты  церебрального  ожирения  //

Журнал невропат. и психиатрии. - 1989, Т.89, вып. 11. - С.33-37.

   8. Гинзбург  М.  М.  Козупица  Г.  С.  Ожирение.  Дисбаланс  энергии  или

дисбаланс нутриентов?//Проблемы эндокринологии 1997, Т.43, ј5. - С. 42-46.

   9. Гинзбург  М.  М.  Козупица  Г.  С.  Синдром  инсулинрезистентности  //

Проблемы эндокринологии. - 1997, т.43, ј1. - С. 40-43.

   10. Гинзбург М. М., Козупица Г. С. Изолипан (дексфенфлюрамин) и его место

в лечении ожирения//Проблемы эндокринологии. - 1996., т. 42, ј3. - С. 38-39.

   11. Гинзбург М. М., Козупица Г.  С.,  Сергеев  О.  В.  Связь  инсулина  и

артериального давления при ожирении  у  женщин//Проблемы  эндокринологии.  -

1996, Т. 42, ј 4. - С. 25-27.

   12.  Гинзбург  М.  М.,  Сергеев  О.  В.,  Козупица  Г.   С.   Зависимость

артериального   давления   от   распределения   жира   у   женщин,   больных

ожирением//Проблемы эндокринологии. - 1997, т. 43, ј1. - С. 31-33.

   13.  Гинзбург  М.М.,  Козупица  Г.С.  Значение  распределения  жира   при

ожирении//Проблемы эндокринологии. - 1996, Т. 42, ј6. - С.30-34.

   14. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Котельников Г. П. Ожирение как  болезнь

образа жизни. Современные аспекты профилактики и лечения. Изд-во  Самарского

Госмедуниверситета. Самара 1997. 48 с.

   15. Егоров М. Н., Левитский Л. М. Ожирение. М. "Медицина" 1964, 306 с.

   16. Карпман В. Л., Белоцерковский З. Б.,  Гудков  И.  А.  Тестирование  в

спортивной медицине. - М.: Физкультура и спорт, 1988. - 208 с.

   17. Кендыш И. Н. Регуляция углеводного обмена М. "Медицина", 1985. -  272

с.

   18. Козупица Г.С. Взаимосвязь  аэробной  физической  работоспособности  с

составом тела. - Актуальные  проблемы  спортивной  медицины/Труды  Самарской

областной федерации спортивной медицины. - Самара, 1998, Т.1.-С.34-35.

   19. Козупица Г.С., Зотанина Т.В., Гинзбург М.М. Динамика состава тела как

мера   адаптации   организма   к   физическим   нагрузкам//Материалы    VIII

международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации".- М.,

1998.- С.186-187.

   20. Крутикова Е. В.,  Преображенский  Д.  В.  Влияние  антигипертензивных

препаратов на углеводный обмен//Кардиология, 1995. - Т.35, ј11. - С. 58-64.

   21. Купер К. Аэробика для хорошего самочувствия: Пер с англ. -  2-е  изд.

доп., перераб. - М., Физкультура и спорт, 1989. - 224 с.

   22.  Меерсон  Ф.  З.  Адаптационная  медицина:  концепция  долговременной

адаптации. - М.: "Дело", 1993. - 138 с.

   23. Меерсон Ф. З. Адаптация, стресс и профилактика. - М.: Наука, 1981.  -

278 с.

   24. Панков Ю. А. Лептин - пептидный гормон адипоцитов//Биоорганич. Химия.

- 1996, Т. 22 (3). - С. 228-233.

   26. Старкова Т.Н. Клиническая эндокринология /  Руководство  для  врачей.

М.: Медицина, 1991. - 512 с.

   27. Татонь Ян. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение.  -Варшава:

Польское медицинское издательство, 1988. - 363 с.

   28.  Терещенко  И.В.  Эндокринные  расстройства  у  юношей  и  девушек  в

пубертатном периоде. // Медицина  и  здравоохранение.  Обзорная  информация.

Москва, 1991 - 66 с.

   29. Тхоревский В И,  Белицкая  Л.А.,  Л.А.Гарасева  Л.А.,  Пичугина  Е.В.

Использование теста PWC170  в  качестве  интегрального  показателя  здоровья

человека// Материалы VIII международного симпозиума "Эколого-физиологические

проблемы адаптации". - М., 1998.- с.386-387.

   30. Химический состав пищевых продуктов / Справочные  таблицы  содержания

основных  пищевых  веществ  и  энергетической  ценности  блюд  и  кулинарных

изделий. Под ред. И.М. Скурихина и В.А. Шатерникова. М.: "Легкая  и  пищевая

промышленность", 1984. - 254 с.

   31.  Царегородцев  Г.И.  Философские  и  социально-гигиенические  аспекты

учения о здоровье /Под ред. Г.И.Царегородцева. - М.: Медицина, 1975. - С. 5.

   32. Шурыгин Д. Я., Вязицкий П. О., Сидоров К. А. Ожирение.  -  Ленинград:"Медицина", 1980. - 262 с.

   33. Яроцкий А.И. Двигательный адаптационный алгоритм как методологическая

основа   развития   и   сохранения   здоровья   студентов//Материалы    VIII

международного симпозиума "Эколого-физиологические  проблемы  адаптации".  -

М., 1998. - С.451-454.

   34. Acheson K. J.,  Schutz  Y.,  Bessard  T.  et  al.,  Glycogen  storage

capacity and de novo lipogenesis during massive carbohydrate overfeeding  in

man. Am. J. Clin. Nutr. 1988, Vol.48. - P. 240-247.

   35. Ackroff K; Sclafani A. Effects of the lipase  inhibitor  orlistat  on

intake and preference for dietary fat in rats. Am J Physiol  1996  Jul;271(1

Pt 2):R48-54.

   36. Agras W. S., Kraemer H. C., Berkowitz R. I. et  al.,  Doesa  vigorous

feeding style influence early development af adiposity?  J.  Pediatr.  1987,

110 799-804.

   37. Albu JB, Curi M, Shur M, Murphy L, Matthews DE, Pi-Sunyer FX Systemic

resistance to the antilipolytic effect of insulin in black and  white  women

with visceral obesity. Am J Physiol 1999 Sep;277(3 Pt 1):E551-60

   38. Alemzadeh R;  Jacobs  W;  Pitukcheewanont  P  Antiobesity  effect  of

diazoxide in obese Zucker rats. Metabolism 1996 Mar;45(3):334-41

   39. Allison DB; Faith MS Hypnosis as an adjunct  to  cognitive-behavioral

psychotherapy for obesity:  a  meta-analytic  reappraisal.  J  Consult  Clin

Psychol 1996 Jun;64(3):513-6

   40. Amine EK; Samy M Obesity among  female  university  students  in  the

United Arab Emirates. J R Soc Health 1996 Apr;116(2):91-6

   41.   Andersson   I;   Rossner   S   The    Gustaf    study:    repeated,

telephone-administered 24-hour dietary recalls of  obese  and  normal-weight

men--energy and macronutrient intake and distribution over the days  of  the

week. J Am Diet Assoc 1996 Jul;96(7):686-92

   42. Ardizzi A; Grugni G; Moro D; Guazzaloni  G;  Toselli  E;  Morabito  F

[Epidemiologia  dell'obesita   infanto-giovanile:   prevalenza   nell'italia

nord-occidentale.] Minerva Pediatr 1996 Mar;48(3):99-103

   43. Ardizzi A; Grugni G; Moro D; Guazzaloni  G;  Toselli  E;  Morabito  F

Gutierrez-Fisac JL; Regidor E; Rodriguez C Trends in obesity differences  by

educational level in Spain. J Clin Epidemiol 1996 Mar;49(3):351-4

   44. Ashwell M. The health of the nation target  for  obesity.//  Int.  J.

Obes. 1994, Vol.18.P. 837-840.

   45.  Astrup  A.,  Andersen   T.,   Henriksen   O.,   et   al.,   Impaired

glucose-indused thermogenesis in skeletal muscle in obesity. Int.  J.  Obes/

1987 11 51-66.

   46. Astrup A., Buemann B., Western P., et al., Obesity as  an  adaptation

to a high fat diet: evidence from a  cross-sectional  study.  Am.  J.  Clin.

Nutr. 1994, Vol.59. - P. 350-355.

   47. Atkinson RL; Blank RC; Loper JF; Schumacher D; Lutes RA Combined drug

treatment of obesity. Obes Res 1995 Nov;3 Suppl 4:497S-500S

   48. Attwood CR Low-fat diets for children: practicality and safety. Am  J

Cardiol 1998 Nov 26;82(10B):77T-79T

   49. Balle J; Almdal TP TT  Behandling  af  adipositas  i  patientgrupper.

Ugeskr Laeger 1996 Aug 5;158(32):4509-12

   50. Ballor D. L., Poehlman E. T. Exercise-training enhances fat-free mass

preservation during diet-induced weight loss: a meta-analytical finding. Int

J Obes Relat Metab Disord 1994 18 35-40.

   51. Bandini L. G., Schoeller D. A., Dietz W.  H.  Energy  expenditure  in

obese and non obese adolescents. Pediatr. Res. 1990 27 198-203.

   52. Bandini LG, Vu D, Must A, Cyr H, Goldberg A, Dietz WH  Comparison  of

high-calorie, low-nutrient-dense food consumption among obese and  non-obese

adolescents. Obes Res 1999 Sep;7(5):438-43

   53.  Bessard  T.,  Schutz  Y.,  Jequier  E.   Enerrgy   expenditure   and

postprandial thermogenesis in obese women before and after weight loss.  Am.

J. Clin. Nutr. 1983 38 11 680-693.

   54. Birketvedt GS, Florholmen J,  Sundsfjord  J,  Osterud  B,  Dinges  D,

Bilker W, Stunkard A Behavioral and neuroendocrine  characteristics  of  the

night-eating syndrome. JAMA 1999 Aug 18;282(7):657-63

   55. Bjorntorp P Evolution of the understanding of the role of exercise in

obesity and its complications. Int J Obes Relat  Metab  Disord  1995  Oct;19

Suppl 4:S1-4

   56. Bjorntorp P.  Coronary  disease  and  obesity.  Medicographia.  1991,

Vol.13, N1.- P. 45-47.

   57.  Bjorntorp  P.  Metabolic  implications  of  body  fat  distribution.

Diabetes care. 1991, Vol. 14. - P. 1132-1143

   58. Bolton-Smith C., Woodward M. Dietary composition  and  fat  to  sugar

rations in relation to obesity. Int. J. Obes. 1994 18 820-828.

   59. Bonadonna R. C., Groop L., Kraemer N. et  al.,  Obesity  and  insulin

resistance in humans: a dose-response study.// Metabolism. 1990,  Vol.  39.,

N5. - P. 452-459

   60. Bose K Generalised obesity and regional adiposity in adult white  and

migrant Muslim males from Pakistan in Peterborough. - J R  Soc  Health  1996

Jun;116(3):161-7,

   61. Bray G. A. Obesity. Part 1. Pathogenesis. /West. J. Med.  1988,  Vol.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7