Ожирение и метаболический синдром

строгое соблюдение принципа гипокалорийности диеты, но и соблюдение принципа

преимущественного ограничения диетического жира. Во вторых, для стабилизации

веса после лечения, требуется не столько ограничение углеводов, или калорий,

сколько ограничение жиров. Этот же  принцип  может  быть  положен  в  основу

профилактики ожирения в группах риска  (люди,  ведущие  малоподвижный  образ

жизни,  имеющие  отягощенный  наследственный  анамнез,  бывшие   спортсмены,

беременные и кормящие женщины  и  др.).  Подчеркнем,  что  ограничение  жира

довольно легко переносится пациентами и, в отличие от дефицита углеводов, не

сопровождается чувством голода изменениями поведения и настроения.  Пациенты

достаточно быстро приучаются подсчитывать количество жира в диете  [Schlundt

D. G., 1993]. В третьих,  физические  нагрузки,  как  фактор,  увеличивающий

окисление жира мышцами желательны в качестве компонента комплексной  терапии ожирения.  Однако,  предстоит  уточнить,  какие  именно  параметры  нагрузок

(интенсивность,  продолжительность  и  частота)  являются  оптимальными  для

лечения этого заболевания[Ѓ.©.8].

   Подведем итог. Согласно современным представлениям, в  основе  накопления

массы жира лежит не только энергетический  дисбаланс  (преобладание  энергии

потребления над  энергией  расхода)  как  полагали  ранее,  но  и  дисбаланс

нутриентов и в частности жира [Flatt J.-P., 1988]. Установлено, что ожирение

прогрессирует  в  том  случае  если  масса   съеденного   жира   превосходит

возможности организма по его окислению.

   Расход энергии организмом определяется не только потребностями в энергии,

но и доступностью субстратов для окисления. И если по  каким  либо  причинам

организм не сможет получить необходимое количество  энергии  из  накопленных

жиров, он неизбежно будет сокращать расход энергии. Тенденция  к  сокращению

расхода энергии на фоне гипокалорийной  диеты  или  голодания,  факт  хорошо

известный. Она создает дополнительные и весьма  существенные  трудности  для

лечения ожирения.

   Что касается углеводов, с чрезмерным потреблением которых  до  последнего

времени связывали развитие ожирение, полагая, что  их  избыток  переходит  в

организме в жиры, то, как  было  установлено  в  специальных  исследованиях,

углеводы в организме человека не являются источником жира.  Синтез  жира  из

глюкозы возможет только в том случае, если потребление углеводов (крахмала и

сахара) за один прием достигает количеств более 500 г [Acheson K. J. et al.,

1988].

   Потребление жира  в  количествах,  больших,  чем  в  среднем  может  быть

обусловлено семейными привычками питания, низкой культурой питания,  а  чаще

неверными представлениями  населения  о  содержании  жира  в  тех  или  иных

продуктах. Так в частности бытует представление о растительных маслах, как о

маслах "постных", тогда как  их  жирность  обычно  на  20-30%  выше,  чем  у

сливочного  масла.  Определенным  дезориентирующим  действием   обладают   и

наименования продуктов. Так колбаса  докторская,  которую  в  обиходе  часто

называют обезжиренной на самом  деле  имеет  жирность  порядка  25-30%.  Так

называемое "легкое" масло. Жирность его составляет 65-68%. Жирность обычного

сливочного масла - 72,5%. Часто врач, ориентируя больного есть меньше  жира,

в первую очередь имеет в виду сало, жирную свинину, сливочное масло.  Однако

в стакане обычной магазинной сметаны или в двух свиных сардельках содержится

столько же жира  сколько  и  в  половине  пачки  сливочного  масла.  И  если

употребить такое количество масла за один прием пищи действительно трудно  и

для большинства людей практически невозможно, то выпить стакан  сметаны  или

съесть две сардельки под силу каждому.

   Рекомендуемая норма потребления жира, ориентированная кстати на здорового

человека, имеющего нормальный вес и не имеющего наследственной склонности  к

полноте, составляет 30% от суточной калорийности [Bray G. A., Popkin B.  M.,

1998]. В пересчете на мужчину, не занятого физическим трудом, это  900  ккал

или 95 г жира. Усредненная рекомендуемая норма для женщины 70-80 г.  Однако,

как показывают расчеты, реальное потребление жира  в  экономически  развитых

странах составляет в среднем 40-45% от суточной калорийности, то есть 100  -

150 г жира в день. Во многом  это  обусловлено  сформированной  в  последние

несколько десятилетий культурой питания в сети закусочных быстрой еды -  так

называемая "кафетерий-культура". Гамбургеры, чисбургеры, мороженое,  жареные

пирожки, картофель фри - основные блюда таких закусочных. Все  это  блюда  с

очень высоким содержанием жира.

   Мы уже отмечали  выше,  что  при  прогрессировании  ожирения  наблюдается

увеличение способности организма к окислению жира. Этот  феномен  обусловлен

тем, что увеличенные адипоциты легче выделяют триглицериды в  кровь,  а  при

увеличении их концентрации в крови, ткани начинают отдавать им  предпочтение

в выборе субстратов для окисления. Подсчитано, что увеличение массы тела  на

10 кг сопровождается усилением окисления жира на 15 - 20 г в день.  Усиление

окисления  жира  у  больных  с  ожирением  предохраняет  их  от  дальнейшего

нарастания  массы  тела  делая  избыток  веса  стабильным  даже  в  условиях

продолжающегося чрезмерного потребления жира [Astrup et al.,. 1994].

   Снижение веса в ходе  диетотерапии,  наоборот,  сопровождается  снижением

способности организма к окислению жира. Установлено,  что  уменьшение  массы

жира на 10 кг  сопровождается  снижением  способности  к  окислению  жира  в

среднем на 14 - 22 г в сутки  [Astrup  et  al.,  1994].  То  есть,  пациент,

похудевший на 20 кг для того чтобы удержать полученный результат стабильным,

должен уменьшить суточное потребление жира в среднем на  30-40  г.  Так  как

обычно эта величина не учитывается, ожирение рецидивирует по крайней мере  в

9 случаях из 10.

   Роль наследственности в развитии ожирения

   Само по себе участие генетических  факторов  в  развитии  ожирения  можно

считать твердо  доказанным.  В  этом  нас  убеждает  и  существование  линий

лабораторных  животных  с  высокой  частотой   встречаемости   ожирения,   и

существование семей, частота встречаемости ожирения  в  которых  значительно

превосходит среднюю, и наличие популяций (например, индейцы племени Пима)  с

очень  высокой  частотой  ожирения.  В  наследственной  природе  ожирения  у

человека убеждает нас и близнецовый  метод  анализа.  Частота  встречаемости

ожирения  в  парах  гомозиготных  близнецов  значимо  выше,  чем   в   парах

гетерозиготных [Hakala P., et al, 1999].

   К  наследственным  по  своей  природе  следует  относить  и  различия   в

склонности к ожирению, имеющиеся у представителей  различных  рас  [Chitwood

L.F. et al, 1996; Albu J. B., et al, 1999]. Chitwood L.F. и соавторы  [1996]

исследовали этот вопрос и обнаружили, что у черных  женщин  по  сравнению  с

белыми  снижена  способность  к  окислению  жиров,  более  выражено  участие

углеводов в окислительных процессах и более высокий уровень инсулина. Это по

мнению авторов, делает черных женщин более склонными к развитию ожирения.

   Согласно   современным   представлениям,    человека    можно    признать

наследственно  склонным  к  полноте,  если  один  из  его  родителей   имеет

избыточный вес. Действительно, вероятность  иметь  ожирение  в  этом  случае

приближается к 70-80%, тогда как  в  основной  популяции  она  не  превышает

25-30% [Hakala P., et al, 1999].

   Несомненно участие генетических факторов в развитии ожирения в  некоторых

линиях  лабораторных  животных.  И,  кажется,  исследования  последних   лет

приближают нас к пониманию  природы  и  интимных  механизмов  их  участия  в

патогенезе нарастания массы тела.

   Так, в частности, было установлено, что  ожирение  у  мышей  линии  оb/ob

определяется мутацией в ob гене. В норме этот  ген  кодирует  белок  лептин,

состоящий из 167 аминокислотных остатка, который  продуцируется  адипоцитами

[Панков Ю. А., 1996]. Оказалось, что лептин определенным образом  влияет  на

запасы жира в организме [Brunner L., Levens N., 1998]. Во всяком  случае,  у

мышей линии ob/ob с ожирением его содержание в крови снижено по сравнению  с

нормальными животными, а при введении лептина  мышам  этой  линии  последние

теряют вес.  Кстати,  свое  название  лептин  получил  от  греческого  слова

"лептос", что означает тонкий или стройный [Панков Ю. А., 1996; Brunner  L.,

Levens N., 1998].

   Как было установлено далее, лептин влияет на пищевое поведение  животных.

При его введении в организм мышам линии ob/ob потребление пищи уменьшается и

именно в силу этого животные теряют вес [Schwartz M.W. et al., 1996; Brunner

L.,  Levens  N.,  1998].  Полагают,  что  регуляторный  эффект  этого  белка

реализуется  на  уровне  пищевых   центров   гипоталамуса.   Это   позволяет

рассматривать лептин как специфический гормон, регулирующий запасы энергии в

организме [Casanueva F. F., Dieguez C., 1999].

   Естественно, было предпринято изучение  содержания  лептина  и  у  других

линий  животных  с  большой  частотой  ожирения.  И  здесь  была  обнаружена

ситуация, принципиально отличная от таковой у мышей ob/ob. Оказалось, что  у

мышей  линии  db/db  и  у  крыс  линии  fa/fa  содержание  лептина  в  крови

значительно больше, чем у нормальных животных [Hardie L.J.  et  al.,  1996].

Дополнительное введение этого белка больным животным не влияло на их пищевое

поведение и не приводило к уменьшению массы  тела  [Schwartz  M.W.  et  al.,

1996]. Тогда было  высказано  предположение,  что  ожирение  в  этом  случае

развивается вследствие снижения чувствительности к лептину [Hardie  L.J.  et

al., 1996].

   Белок, аналогичный мышиному лептину обнаруживается и у людей. Однако,  до

настоящего времени не установлена его точная  роль  в  развитии  ожирения  у

человека. Как следует из большого числа исследований, концентрация лептина в

крови больных с избыточной массой тела в 2-7 раз  выше,  чем  в  норме.  Это

касается как взрослых [Caro J. F. et al., 1996; Segal K. R.  et  al.,  1996;

McGregor G. et al., 1996, Liu J., et al, 1999], так и детей [Hassink  S.  G.

et al., 1996]. Концентрация лептина у человека прямо и  значимо  коррелирует

со степенью выраженности ожирения и массой жира. В специальных исследованиях

было показано, что увеличение содержания этого белка в  крови  у  больных  с

ожирением связано именно с увеличением  его  продукции,  а  не  с  возможным

замедлением элиминации из крови [Klein S. et  al.,  1996;  Liu  J.,  et  al,

1999].

   Здесь абсолютно логичной оказалась гипотеза, что больные ожирением в силу

каких-то еще не выясненных причин, утрачивают  чувствительность  к  действию

лептина. Так, в частности J.J. Holst [1996] была предложена  липостатическая

гипотеза контроля массы тела, основные положения которой могут быть  сведены

к  следующему.  В  норме  жировые  клетки  продуцируют  лептин,   обладающий

свойствами белкового гормона, основное назначение которого сигнализировать в

специальные центры гипоталамуса о состоянии запасов жира в организме. Данный

сигнал воспринимается с помощью  соответствующих  рецепторов  и  реализуется

через  систему  регуляции  аппетита  и  потребления  пищи.  Ожирение   может

развиться если имеется  хотя  бы  одна  из  двух  мутаций  -  либо  мутация,

нарушающая синтез лептина, либо  мутация,  нарушающая  синтез  рецепторов  к

нему.

   О том, что лептин влияет  на  нейрохимические  процессы  в  гипоталамусе,

говорят и данные Glaum S.R. et al. [1996].  Причем  авторы  установили,  что

лептин  усиливает  синаптическую  передачу  импульсов   в   аркуатном   ядре

гипоталамуса у крыс линии Zuker с нормальной массой тела, но  не  влияет  на

данные процессы у крыс  с  ожирением.  Это,  по  мнению  авторов  связано  с

мутацией рецептора лептина у последних.

   Предпринимались  также  попытки  обнаружить  мутации  в  гипоталамических

рецепторах лептина у людей, больных ожирением. Так, в исследовании Considine

R.V.  et  al.  [1995]  сравнивались  рецепторы  к  лептину,  выделенные   из

гипоталамусов людей, больных ожирением, и людей с  нормальной  массой  тела.

При этом авторам не удалось обнаружить каких  либо  отличий.  В  рецепторах,

выделенных  от  людей  с  ожирением,  не  удалось  обнаружить   и   мутаций,

свойственных таковым в рецепторах у мышей линии db/db или крыс линии  fa/fa.

В этой связи авторами было высказано  предположение,  что  резистентность  к

действию  лептина  если  и  имеется,  то  реализуется  она  не   на   уровне

гипоталамического рецептора.

   По данным Caro J. F. et al. [1996] хотя концентрация лептина в  плазме  у

лиц, страдающих ожирением действительно в  несколько  раз  выше,  содержание

этого белка в спиномозговой жидкости у них выше всего  на  30%.  Соотношение

концентраций лептина в спиномозговой жидкости и в плазме у худых людей  было

в 4 раза выше, чем таковое у полных пациентов. По мнению авторов,  у  лиц  с

ожирением в результате  мутации  нарушается  продукция  переносчика  лептина

через   гематоэнцефалический   барьер    и    как    следствие,    снижается

чувствительность к его регуляторному действию.

   Головной мозг не  единственное  место,  где  обнаруживаются  рецепторы  к

лептину. Так, сравнительно недавно были обнаружены рецепторы к этому белку и

в (-клетках поджелудочной железы [Kieffer T. J. et al., 1996]. В этой  связи

возникло предположение, что лептин  каким-то  образом  влияет  на  продукцию

инсулина. Исходя из сдерживающего  действия  лептина  на  развитие  ожирения

(липогенез) полагают, что  в  норме,  в  ответ  на  увеличение  концентрации

инсулина  увеличивается   и   продукция   лептина,   который   по   принципу

отрицательной  обратной  связи  тормозит  дальнейшую  продукцию   и   выброс

инсулина. О том, что  инсулин  стимулирует  продукцию  лептина  в  культурах

адипоцитов продемонстрировано и в исследовании Nolan  J.J.  et  al.  [1996].

Причем этот эффект наблюдается только при длительной, но не  кратковременной

инкубации культур с повышеной концентрацией инсулина в культуральной среде.

   Подводя итог нашего краткого обзора, посвященного  лептину,  укажем,  что

все, что связано с этим белком, как минимум, очень  интересно.  Однако,  все

это еще очень далеко от окончательной ясности. Вроде бы лептин  участвует  в

поддержании нормальной массы тела и защищает организм от нарастания веса. Но

почему эта защита не срабатывает практически  у  каждого  второго  человека?

Возможно в дальнейшем мы будем  иметь  или  препарат  лептина  или  препарат

рецептора к лептину или препарат специфически  улучшающий  связь  лептина  с

рецептором или действующий еще как-то, но защищающий  организм  от  развития

ожирения или вызывающий снижение веса [Heymsfield S. B., et al, 1999].  Пока

же мы имеем новую область исследований и говорить о  возможном  практическом

использовании результатов этих исследований преждевременно.

   Механизмы развития заболеваний, причинно связанных с ожирением. Концепция

метаболического синдрома

   Не  вызывает  сомнения,  что   гипертоническая   болезнь,   дислипидемия,

атеросклероз и инсулиннезависимый сахарный диабет имеют  причинную  связь  с

ожирением.  Или,  другими  словами,  определенные  изменения   в   регуляции

метаболизма и в самом метаболизме,  закономерно  возникающие  при  ожирении,

закономерно ведут к  развитию  этих  заболеваний.  В  этом  убеждают  нас  и

эпидемиологические исследования, показывающие,  что  у  людей  с  избыточным

весом риск развития перечисленных выше заболеваний  значительно  превосходит

таковой у лиц с нормальной массой тела. [Bray G. A, 1998;  Lean  M.  E.  J.,

1998]. Известно так же, что если эти заболевания уже  имеются,  то  успешное

снижение избыточной массы тела позволяет уменьшить их  проявления,  улучшить

контроль, или добиться ремиссии [Lean M. E. J., 1998].

Определенным прогрессом в наших представлениях о  механизмах,  ведущих  к

развитию  этих  заболеваний  при  ожирении  явилась   разработка   концепции

метаболического синдрома (синдрома инсулинрезистентности или синдрома-Х).

   Согласно современным представлениям,  к  метаболическому  синдрому  можно

отнести  артериальную  гипертензию  (АГ),   дислипидемию,   атеросклероз   и

ишемическую болезнь сердца  (ИБС),  а  так  же  инсулиннезависимый  сахарный

диабет (ИНСД) [DeFronzo R.A., Ferrannini E, 1991; Mikhail N., et  al,  1999,

Kortelainen M. L., Sarkioja T. 1999]. Такое объединение подчеркивает наличие

общих закономерностей в развитии этих заболеваний и открывает для нас  новые

возможности в их профилактике и лечении.

   Концепция метаболического синдрома постулирует, что в  качестве  основных

причин и механизмов развития перечисленных выше заболеваний  являются  такие

метаболические нарушения, как снижение чувствительности  тканей  к  инсулину

(инсулинрезистентность)  и  компенсаторная  гиперпродукция   этого   гормона

клетками  островков  Лангенгарса  (гиперинсулинизм)  [Buzzigoli  G.,   1987;

Weinsier R.L. et al., 1986; DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991; Aeicao?a  М.

М. и Козупица Г. С., 1996].

   Устанавливаются    и     механизмы     участия     гиперинсулинизма     и

инсулинрезистентности в патогенезе этих заболеванеий. Известно, что на  фоне

гиперинсулинизма усиливается обратное всасывание натрия в канальцах почек. А

увеличение уровня натрия в крови  прямо  ведет  к  гиперволемии,  увеличению

объема циркулирующей крови и повышению артериального давления.  Кроме  того,

на фоне гиперинсулинизма повышается активность  симпатоадреналовой  системы,

что  усиливает  сосудистый   тонус,   повышает   переферическое   сосудистое

сопротивление, что далее, так же ведет к  повышению  артериального  давления

[DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991; Mikhail N., et al, 1999].

   На фоне гиперинсулинизма и  инсулинрезистентности  нарушается  метаболизм

липидов в печени. Это приводит к увеличению уровня триглицеридов, а  так  же

холестерина, связанного  с  липопротеидами  низкой  плотности,  что  в  свою

очередь  ведет  к  повышению   атерогенности   плазмы   и   прогрессированию

атеросклероза  [DeFronzo  R.A.,  Ferrannini  E,  1991;  Kortelainen  M.  L.,

Sarkioja T. 1999; Howard B. V., 1999].

   Патогенез  сахарного  диабета   второго   типа   определяется   снижением

чувствительности  тканей  к  инсулину,   наблюдаемом   при   ожирении.   Для

преодоления инсулинрезистентности клеткам  поджелудочной  железы  приходится

увеличивать  продукцию  инсулина.  Через  какое-то  время  может   наступить

истощение резерва их функции и повышение уровня глюкозы в крови  [Felber  J.

P., 1992; Kopelman P., Formiguera X., 1999].

   К  инсулинрезистентности  и  гиперинсулинизму  могут  привести  следующие

причины - избыток жира в организме, избыток  жира  в  пище  и  малоподвижный

образ жизни (гиподинамия). Впрочем, очень  часто  эти  причины  выступают  в

сочетании или сочетание  гиподинамии  и  жирного  питания  ведет  сначала  к

развитию  ожирения,  которое   в   свою   очередь   приводит   к   развитию

метаболического  синдрома.  Мы  указываем  на  возможность  самостоятельного

действия данных причин с целью подчеркнуть, что метаболический синдром может

возникать не обязательно на фоне ожирения. Он  может  возникать  и  на  фоне

нормальной массы тела.

   Известно,  что  избыточный  вес  и  ожирение  закономерно  сопровождаются

снижением чувствительности тканей к инсулину и гиперинсулинизмом  [Bonadonna

R. C. et al., 1990].

   О повышении уровня инсулина в крови у пациентов с  ожирением  говорят  и

наши данные (таблица 3).

 Таблица 3

   Базальный и стимулированный глюкозой уровень  иммунореактивного  инсулина

(ИРИ) у женщин, больных ожирением [Aeicao?a e a?., 1996]

   Показатели

   Группы обследуемых

   Контроль (n=25)

   Ожирение (n=36)

   Ожирение 1-2 степени (n=14)

   Ожирение

   3-4 степени (n=22)

   Возраст, годы

   28,1+1,1

   30,0(1,7

   26,8(2,0

   32,6(2,5

   ИМТ, кг/м2

   21,5+0,44

   36,6+1,2*

   31,6(0,5*

   43,6(1,8*+

   ИРИ баз., пмоль/л

   32,4+4,8

   82,4+9,6*

   78,0(9,9*

   114,2(22,4*

   ИРИ стим.- 60 мин, пмоль/л

   163,9+19,0

   404,3+63,9*

   396,7+97,3*

   454,7+80,0*

   ИРИ стим.-120 мин, пмоль/л

   66,0+7,4

   255,3+41,8*

   225,9+68,4*

   299,4+55,9*

   Глюкоза баз., пмоль/л

   4,32+0,14

   4,05+0,11

   4,09(0,20

   4,14(0,22

   * - показатели достоверно отличаются от контроля

   + - показатели достоверно отличаются в группах ожирения

   Как видно из приведенных данных, у больных ожирением достоверно выше, чем

у лиц с нормальной массой тела как базальный уровень инсулина, так и уровень

инсулина после стандартной нагрузки глюкозой. Данное увеличение, однако,  не

сопровождается значимым снижением базальной концентрации глюкозы. Это  может

быть объяснено тем, что у больных с  ожирением  снижена  чувствительность  к инсулину. Кстати,  как  отмечают  некоторые  авторы,  коэффициент  отношения

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7